компресійний неврит

1) Компрессионная (тунельна) невропатія серединного нерва. Неврит серединного нерва бере початок з спинного мозку в міжхребцевих просторах С.7 - Th.1. Порушує пронацию передпліччя, унеможливлює протиставлення 1 пальця, згинання 2-3 пальців в міжфалангових суглобах (стискання руки в кулак), згинання 1 пальця. При згинанні кисті в лучезапястном суглобі вона помітно відхиляється в ліктьову сторону внаслідок випадання функції m. flexoris carpi radialis, иннервируемого серединним нервом. Дуже характерна атрофія mm. eminentiae thenaris.

Внаслідок бездіяльності m. орроnens 1 палець варто в тій же площині, що і решта. Це надає кисті вид «мавпячої лапи». Сильно страждає згинання 2 пальця. Пошкодження n. mediani в області передпліччя викликає тільки параліч 1 пальця, так як гілки нерва до згиначів кисті і пальців відходять високо - на рівні внутрішнього виростка плеча.

Для виявлення слабкості нерва запропонований ряд демонстративних прийомів.

1. Хворому пропонують розтягувати шматок паперу, захопивши його обома руками між 2 і зігнутим 1 пальцем (тест Деку). При слабкості серединного нерва 1 палець не згинається (параліч m. Flexoris pollicis), а приводиться до вказівного пальця скороченням n. adductoris pollicis.

2. При схрещених пальцях хворий не може досить спритно обертати один великий палець навколо іншого (симптом млини).

3. При стисканні руки в кулак 1 і 2 пальці часто не згинаються.

4. Хворий не може подряпати стіл нігтем 2 пальця.

Крім паралічів, парезу і атрофії м'язів, ураження серединного нерва викликає також гипестезія шкіри на ділянці, їм иннервируемой, а саме на променевої частини долоні і на долонній поверхні трьох з половиною пальців (1, 2, 3, половина 4). Захворювання серединного нерва супроводжуються, як правило, сильними болями і різко вираженими вегетативними і трофічними розладами.

Серединний нерв нерідко уражається при травмах верхньої кінцівки. В області ліктьового згину серединний нерв може бути пошкоджений при вливаннях в кубітальную вену. Особливо часто втягується в процес гілка нерва, що йде до кисті. У мирний час вона травмується при різаних ранах, що локалізуються на передній поверхні передпліччя, негайно вище лучезапястного суглоба. Ця ж гілка втягується в процес при запальних і обмінних кістково-зв'язкових зміни кисті, зокрема, при професійних перенапруженнях її (синдром зап'ястного каналу).

Травматичне ураження серединного нерва в цьому місці часто ускладнюється пораненням сухожиль, що може істотно ускладнити діагностику. На плечі нерв може бути здавлений шпорою, розташованої на внутрішній поверхні плечової кістки на 5 - 6 см вище внутрішнього виростка плеча. Симптоматика - поразка основного стовбура серединного нерва. На рентгенограмах видно кістковий відросток на плечової кістки. У нижній третині плеча здавлення іноді зумовлено зв'язуванням Стратерса, натягнутою or плечової кістки з внутрішньої її поверхні до верхньої третини передпліччя. Симптоми ураження - ті ж, що вказані вище.

У верхній третині передпліччя серединний нерв може здавлюватися при його проходженні через круглий пронатор. Причиною пронаторного синдрому служить хронічна професійна, побутова або спортивна травма, викликана зазвичай повторюється напруженою пронація передпліччя і кисті, і супроводжується одночасним напруженим згинанням пальців руки (наприклад, при користуванні викруткою, при вичавлюванні білизни). Крім того, пронаторной синдром може бути обумовлений повторюваним тривалим тиском на волярную поверхню верхньої третини передпліччя.

Це відбувається, наприклад, при так званому паралічі медового місяця, коли голова нареченої під час сну довго здавлює передпліччя нареченого, якої чоловік обіймав наречену. Подібний механізм лежить і в основі компресії нерва, коли під час годування грудьми головка дитини тисне на передпліччі матері. Здавлення серединного нерва в області круглого пронатора може відбуватися у музикантів, які під час концерту і на протягом 3 годин притискають передпліччя до краю гітари.

Основна скарга при пронаторной синдромі - біль в області верхньої половини волярной поверхні передпліччя, що іррадіює дистальніше по передпліччя. Біль посилюється при роботі і зменшується в спокої. При пальпації виявляється локальна біль в зоні круглого пронатора (волярная поверхню верхньої передпліччя); в цій же зоні викликається симптом Тінеля.

Лікування: масаж місця компресії, віддалених спазмів м'язів, критичної точки, ізометрична миорелаксация, голкотерапія, введення в місце компресії нерва дипроспана, прогрівання сухим теплом.

Дрібні м'язи кисті - міжкісткової, червоподібні і hypothenar - піддаються дегенеративної атрофії. Thenar також худне внаслідок атрофії n. abductoris pollicis. Чутливість знижується в області шкіри, иннервируемой ліктьовим нервом, т. Е. На ульнарной поверхні кисті, шкірі V і ульнарной стороні 4 пальця на долонній поверхні. Виникнення характерної для ураження ліктьового нерва «пташиної лапи» залежить від паралічу м'язів, що іннервуються n. ulnaris, з одного боку, і від переважання тонусу їх антагоністів, іннервіруємих променевим і серединним нервами, - з іншого.

Ізольовані паралічі n. ulnaris розпізнаються легко. Набагато важче діагностувати ураження ліктьового нерва в тих випадках, коли в процес залучений і n. medianus, так як при подібному поєднанні «пташиної лапи» не утвориться. Легкі парези ліктьового нерва можуть бути виявлені за допомогою ряду прийомів.

1. Тест Фромана. Хворому пропонують розтягувати обома руками шматок паперу, як це робиться в пробі Деку для серединного нерва. При паралічі ліктьового нерва 1 палець на хворому боці ком¬пенсаторно згинається завдяки функції довгого згинача цього пальця, иннервируемого n. medianus, при слабкості м'язи, що приводить 1 палець (n. ulnaris).

2. Тест Пітра. Поклавши руку долонею на стіл, хворий не може привести останні два пальця до середньої лінії (слабкість mm. Interossei). Хворий не в змозі подряпати стіл нігтем мізинця. Останні два пальця погано згинаються при стисканні руки в кулак.

Причиною поразки ліктьового нерва часто є переломи кісток в нижніх відділах передпліччя і захворювання лучезапястного суглоба. Виразність атрофічних явищ при невриті ліктьового нерва нерідко дає привід до помилкового припущення про важкі захворювання спинного мозку - сирингомиелии, бічного аміотрофічного склерозу, пухлини спинного мозку і т. П.

Компресія ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба може локалізуватися в двох типових місцях. По перше. в каналі ліктьового нерва (кубітальний канал), утвореному борозенкою ліктьового нерва, розташованої позаду внутрішнього надвиростка плеча, і фіброзної платівкою, натягнутою між внутрішнім надмищелком плеча і ліктьовим відростком. По-друге. в місці виходу ліктьового нерва з кубитального каналу, де він стискається фіброзної аркою, натягнутою між двома головками ліктьового згинача зап'ястя. Клінічна картина цих двох тунельних невропатій однотипна.

Якщо невропатія ліктьового нерва є пізнім (через багато років) наслідком травми ліктьового суглоба, вона носить назву пізньої ульнарной невропатії. При згинанні в ліктьовому суглобі ліктьовий нерв натягується в кубітальние каналі. Якщо кубітальний канал деформований, то розташований в ньому нерв піддається хронічної травматизації і фіброзу, що проявляється невропатией. Подібна ж ситуація виникає при вивиху ліктьового нерва. Під час згинання в ліктьовому суглобі нерв зміщується через вершину внутрішнього надвиростка плеча з положення «позаду надмищелка» на передню його поверхню, при розгинанні ліктьового суглоба нервовий стовбур зміщується з передньої на задню поверхню внутрішнього надвиростка.

Здавлення ліктьового нерва на рівні лучезапястного суглоба і кисті відбувається на двох типових рівнях, відповідно до яких розрізняють синдром ложа Гійона і синдром глибокої гілки ліктьового нерва. Ложе Гійона утворено з ліктьової сторони сухожиллям ліктьового згинача зап'ястя і гороховидной кісткою, з долоннійбоку - долонною зв'язкою зап'ястя і з тильної - утримувачем згиначів. У ложі Гійона розташовуються ладонная гілка ліктьового нерва разом з ліктьових артеріями і венами. На рівні гороховидной кістки ладонная гілка ліктьового нерва поділяється на поверхневу і глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує шкіру ліктьовий половини долоні, 5 пальця і ліктьову половину 4 пальця. Глибока (моторна) гілка іннервує м'язи гіпотенара, все міжкісткові, 3 і 4 червоподібні м'язи, м'яз, що приводить 1 палець, глибоку головку короткого згинача 1 пальця. Синдром ложа Гійона проявляється болем і парестезіями в зоні іннервації долонній гілки ліктьового нерва, слабкістю приведення і відведення пальців кисті. У пізній стадії хвороби виникає виражена атрофія гіпотенара і міжкісткових м'язів.

На рівні гороховидной кістки ладонная гілка ліктьового нерва поділяється на поверхневу (чутливу) і глибоку (рухову) гілки. Синдром компресії глибокої гілки ліктьового нерва включає лише руховий дефект, захоплюючий м'язи кисті. Груба атрофія м'язів кисті без чутливих дефектів викликає припущення бокового аміотрофічного склерозу. У переважній більшості випадків синдром ложа Гійона обумовлений хронічною професійної, побутової або спортивної травматизацією долонній гілки ліктьового нерва на рівні лучезапястного суглоба і кисті: велосипедний спорт, мотоциклетний спорт, здавлення ліктьового нерва ручками керма, тиск робочими інструментами на долоню, тривалий тиск милицею на долоню. Глибока гілка ліктьового нерва частіше здавлюється Гангліоніт і крючковидной кісткою при переломі.

Компресія тильній гілки ліктьового нерва характеризується болем і парестезіями на тильній поверхні основних фаланг 3, 4 і 5 пальців і прилеглої до них тильній поверхні кисті і обумовлена або тиском наручників (браслетів) в нижній третині передпліччя, або травмою шиловидного відростка ліктьової кістки.