Комплексне лікування панічного розладу, # 03

Основним (ядерним) синдромом панічного розладу є повторні, несподівані панічні атаки. Напад паніки зазвичай виникає на тлі психогении (кульмінація конфлікту, гострі стресові впливу), а також біологічних (гормональна перебудова, початок статевого життя, аборти, прийом гормональних засобів) і фізіогенних (алкогольні ексцеси, перший прийом наркотиків, інсоляція, фізичне навантаження) факторів. Панічна атака, проте, може виникнути і аутохронно, при відсутності попереднього емоційного і фізичного напруження, на тлі повсякденної діяльності хворого.

Симптоми панічного нападу виникають несподівано, напад розвивається швидко, досягаючи свого піку за 10 хв. Звичайна його тривалість 20-30 хв, рідше - близько години. Велика тривалість нападу змушує засумніватися в правильності кваліфікації панічного розладу. Важливо, що на відміну від багатьох пароксизмальних станів для панічної атаки не характерний продромальний період (аура). Послеприступном період характеризується загальною слабкістю, розбитістю. Деяка частина пацієнтів повідомляє про відчуття «полегшення» після завершення нападу. Наявність постпріступном сплутаності і сну робить діагноз панічної атаки сумнівним. Частота нападу варіює від щоденних до одного в кілька місяців. Зазвичай у хворих виникають 2-4 нападу на тиждень.

Приступ характеризується вегетативними, психічними розладами. До останніх відносяться афективні розлади, фобії, деперсонализационности-дереалізаціонние порушення, стер-конверсійна симптоматика і сенестопатии. Вегетативні розлади представлені картиною сімпатікотоніческого кризу, рідше змішаного або вагоинсулярного.

Найбільш частими і постійними при панічної атаки є порушення в серцево-судинної і дихальної системах. Нерідко хворі, описуючи напад, повідомляють про раптово почався «сильному серцебитті», відчутті «перебоїв», «зупинки», дискомфорту або болю в ділянці серця. Більшість панічних атак супроводжуються підйомом артеріального тиску (АТ), цифри якого можуть бути досить значними. У міру розвитку захворювання цифри АТ знижуються паралельно дезактуализации страху, що може служити надійним діагностичним критерієм при диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби з кризовим перебігом і панічного розладу. Найбільш виражені порушення в дихальній системі: утруднене дихання, відчуття нестачі повітря із задишкою та гіпервентиляцією, «відчуття задухи». Описуючи напад, пацієнти повідомляють, що «перехопило горло», «перестав надходити повітря», «стало душно». Саме ці відчуття змушують хворого відкривати вікна, балкон, шукати «свіже повітря». Напад може починатися з відчуття задухи, і в цих випадках страх смерті виникає як наслідок «труднощі» дихання. Рідше при панічної атаки спостерігаються шлунково-кишкові розлади, такі, як нудота, блювота, відрижка, неприємні відчуття в епігастрії. Як правило, в момент кризи спостерігаються запаморочення, пітливість, тремор з почуттям ознобу, «хвилі» спека і холоду, парестезії, похолодання кистей і стоп. У завершальній стадії нападу спостерігається поліурія або частий рідкий стілець. Об'єктивно визначаються зміна кольору обличчя, частоти пульсу, коливання артеріального тиску, причому нерідко виявляється дисоціація між суб'єктивною реєстрацією вегетативних порушень хворими і їх виразністю при об'єктивному огляді. Психічні складові панічних нападів включають в себе в першу чергу емоційно забарвлені фобії (страх смерті, страх катастрофи з серцем, інфаркту, інсульту, падіння, «втрати контролю» або «страх божевілля»). Можливі також дисфорические прояви (дратівливість, образа, агресія), а також депресивні - з тугою, пригніченістю, безпорадністю, жалістю до себе.

У той же час спостерігаються панічні атаки, при яких виразних емоційних порушень виявити не вдається. В останні роки особливий інтерес викликають панічні атаки без страху. Назви цих нападів мають багато синонімів: «паніка без паніки», «соматично виявляється паніка», «алексітіміческая паніка», «маскована тривога». Подібні стани часто спостерігаються у хворих, які звертаються за первинною медичною допомогою в відділення кардіології і неврології, і вкрай рідко зустрічаються серед хворих психіатричних клінік. Стер-конверсійні (функціонально-неврологічні) розлади при нападах представлені найчастіше «почуттям кома в горлі», афонией, амаврозом, мутизмом, онімінням або слабкістю в кінцівках; також відзначаються атаксія і витягування, «вивертання», «скрючивание» рук. Рідко спостерігаються дереалізаціонние і деперсоналізаціонние розлади: «нудота» в голові, «сноподобное стан», почуття «віддаленості і відокремленості» навколишнього (так звана «невротична», або «істерична», деперсоналізація).

Лікування панічного розладу

Виділяють кілька стратегій в лікуванні панічного розладу: перше - купірування самої панічної атаки; друге - попередження (контроль) панічної атаки і вторинних по відношенню до паніки синдромів (агорафобії, депресії, іпохондрії і т. д.).

Для купірування панічної атаки використовуються медикаментозні засоби і психофізіологічні прийоми. Найбільш ефективними препаратами є бензодіазепіни, з них більш кращі препарати швидкої дії: діазепам, лоразепам. Використовуються среднетерапевтические дози. Можливо як пероральне, так і внутрішньовенне введення препарату. Купірування атаки досягається через кілька хвилин (15-30) після введення ліків. Однак часте (щоденне) використання цих препаратів веде до розвитку синдрому звикання, і в звичних дозах вони перестають діяти. У той же час нерегулярний прийом бензодіазепінів ( «прийом на вимогу») і пов'язаний з ним феномен віддачі можуть сприяти почастішання панічних атак. До психофізіологічних прийомів купірування пароксизму відносяться: навчання релаксації, перехід на діафрагмальне дихання, «дихання в мішок».

Трициклічніантидепресанти - перший клас лікарських засобів, у якого був виявлений повноцінний антипанічне ефект. До найбільш часто вживаних препаратів даного класу при панічному розладі відносяться имипрамин, кломипрамин, амітриптилін. ТАД є препаратами вибору у випадках супутніх депресивних розладів і вираженою агорафобії.

Лікування ТАД починають з малих доз (12,5-25 мг / добу), в подальшому дози поступово підвищують до переноситься рівня (в середньому на 12,5-25 мг протягом 3-5 днів). Середня ефективна доза звичайно становить 150-200 мг / сут, рідше сягає 300 мг. Вкрай негативним властивістю ТАД є віддаленість у часі їх антипанічне ефективності - перше поліпшення настає через 2-3 тижнів. Іноді в перші тижні лікування спостерігається загострення симптоматики. Іншим важливим перешкодою до призначення і тривалого застосування ТАД є широкий спектр побічних ефектів (сухість у роті, збільшення ваги, запори, серцебиття, відчуття внутрішнього тремтіння).

Іншим класом антидепресантів, широко застосовуваним при лікуванні панічного розладу, є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС): флуоксетин (прозак, портал, продеп), флувоксамін (феварін, флоксіфрал, Лювокс), сертралін (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Основним недоліком цієї групи є виникнення протягом перших 2-3 тижнів лікування гіперстимуляції (дратівливість, безсоння, нервозність) і посилення тривоги і панічної симптоматики. Початкові дози зазвичай мінімальні (5 мг флуоксетину, 50 мг флувоксаміну, 25 мг сертраліну) і протягом 2 тижнів доза доводиться до середньої, а далі, при необхідності, підвищується або залишається незмінною. В подальшому, навіть при тривалій терапії, доза не змінюється. Для тривалого (що підтримує) лікування ці препарати значніше зручніше, ніж ТАД, в зв'язку з відсутністю холинолитического і адренергічної дії і можливим одноразовим прийомом протягом доби.

Широке застосування лікарських засобів, що мають антипанічне ефективністю, сприяло збільшенню межприступного періоду, що, в свою чергу, зробило можливим проведення адекватної психотерапії. Психотерапевтичне лікування зазвичай починає застосовуватися на етапі стабілізуючої (доліковувалася) психофармакотерапії і триває ще деякий час після припинення прийому ліків, багато в чому полегшуючи процес їх скасування. В даний час найбільш поширеною при панічному розладі є поведінкова і рідше когнітивна психотерапія. Її застосування дозволяє зменшити рівень тривоги в фобічних ситуаціях і редукувати страх очікування нападу. Когнітивна психотерапія спрямована на корекцію зафіксували помилкових уявлень хворих, відповідно до яких на незагрозливою життя соматичні відчуття у пацієнтів виникають гіперболізовані реакції. Незважаючи на те що поведінкові методи психотерапії при лікуванні панічного розладу в даний час вважаються найбільш ефективними, необхідно враховувати, що, позитивно впливаючи на симптоматику захворювання, вони можуть залишити непорушними невротичні структури, сформовані в дитинстві. Це, в свою чергу, може покласти край початковим успіхам лікування і привести до появи нових симптомів або до відновлення старих. Таким чином, видно необхідність вивчення ефективності інших видів психотерапії та застосування їх для лікування панічного розладу.

У нашому дослідженні вивчалася ефективність застосування короткостроковій интерперсональной групової психотерапії та індивідуальної особистісно орієнтованої (реконструктивної) психотерапії при лікуванні панічних розладів. Нами було обстежено 60 пацієнтів у віці від 18 до 51 року, з них 42 жінки і 18 чоловіків. У всіх пацієнтів було діагностовано панічний розлад, відповідно до критеріїв МКБ-10. Залежно від одержуваного лікування всі досліджувані були розділені на три групи: пацієнти 1-ї групи отримували тільки медикаментозну терапію; у пацієнтів 2-ї групи застосовувалося комплексне лікування, що включає призначення фармакологічних засобів і проведення індивідуальної особистісно орієнтованої (реконструктивної) психотерапії; при лікуванні пацієнтів 3-ї групи медикаментозна терапія використовувалася в поєднанні з короткостроковою интерперсональной груповий психотерапією. Медикаментозна терапія включала призначення в різних варіантах наступних препаратів: нейролептики - еглоніл, атаракс, клопіксол; антидепресанти - ремерон, лерівон, коаксил, паксіл; анксіолитики з класу бензодіазепінів - клоназепам, алпразолам.

З метою перевірки ефективності використання запропонованих методів лікування панічних розладів застосовувалися клінічний і експериментально-психологічний методи дослідження. Методи експериментально-психологічного дослідження включали в себе:

симптоматичний опитувальник SCL-90;
методику для дослідження стадій психотерапевтичного процесу URICA;
інтегративний тест тривожності.

Експериментально-психологічні дослідження проводилися двічі - на діагностичному етапі до лікування і в останній день перебування пацієнта в стаціонарі.

література

М. В. Фурсова
НІПНІ ім. В. М. Бехтерева, Харків