Комп’ютерна томографія в діагностиці ушкоджень стопи і гомілковостопного суглоба, # 02

Н. К. Вітько, кандидат медичних наук
А. Б. Багіров, доктор медичних наук, професор
Ю. В. Буковская, С. В. Зінін
Клінічна лікарня № 1 Медичного центру Управління справами Президента РФ, Київ

Які методи променевої діагностики використовуються при травмах стопи і гомілковостопного суглоба?
Які переваги має комп'ютерна томографія в порівнянні з рутинної рентгенографией?
Чи можливо за допомогою комп'ютерної томографії визначити ефективність проведеного лікування?

Особливістю переломів кісток області гомілковостопного суглоба є висока частота внутрішньосуглобових ушкоджень. Руйнування суглобових хрящів і субхондральних пластин істотно обтяжує перебіг захворювання, погіршує прогноз лікування і реабілітації таких хворих. Незадовільні результати при лікуванні внутрішньосуглобових переломів гомілковостопних суглобів складають до 28%.

Аналогічна тенденція простежується при переломах кісток стопи. Найбільше клінічне значення мають ушкодження п'яткової і таранної кісток. Так, переломи п'яткової кістки становлять близько 60% від переломів кістокПередплесно і 2% - від усіх переломів. Результати консервативного лікування частіше незадовільні. Переломи п'яткової кістки в 75% випадків залучають подтаранний суглоб, при цьому 80% з них супроводжується зміщенням уламків. Звідси невідповідність і порушення конгруентності суглобових поверхонь, ранні дегенеративні зміни, пізні больові атаки і інвалідизація.

З огляду на, що велика частина хворих з переломами кісток стопи і гомілковостопного суглоба - працездатні люди, стає зрозумілим необхідність їх розширеного і детального променевого обстеження.

При дослідженні гомілковостопного суглоба використовуються стандартні укладання в бічний зовнішньої, задньої і задній з внутрішньою ротацією (на 10-150) проекціях. Методики їх проведення описані в багатьох посібниках з рентгенології і не вимагають окремого розгляду.

Однак рентгенографія не може надати всю необхідну для травматолога інформацію. Тому пацієнту з переломом гомілковостопного суглоба показано проведення рентгенівської комп'ютерної томографії (КТ).

Спіральна комп'ютерна томографія краща зважаючи короткого часу дослідження.

У всіх випадках дослідження проводиться в аксіальній площині. При крокової КТ з товщиною «зрізу» 3 мм додатково може використовуватися коронарна проекція. Томографія з шириною колімації 1-2 мм дозволяє обмежитися аксіальним дослідженнями. Можливість мультіпланарних і тривимірних реконструкцій покращує інформативність КТ без додаткового опромінення.

Слід зазначити досить низьку променеве навантаження на пацієнта при комп'ютерної томографії гомілковостопного суглоба або стопи. Так, при виконанні 60 аксіальних сканів на томографі Somatom plus 4 (Siemens) ефективна поглинена доза становить менше 0,1 м3в, що можна порівняти з рентгенівським дослідженням.

Головною перевагою комп'ютерної томографії є можливість детального вивчення горизонтальної суглобової поверхні великогомілкової кістки. Нерідко при КТ виявляються додаткові лінії перелому і відламки. КТ дозволяє точно визначити загальну площу суглобової поверхні відламків, діастаз між ними, кутовий і Мультипланарна зміщення, положення дрібних осколків.

Малюнок 1. Бічна рентгенограма правого гомілковостопного суглоба. Перелом заднього краю більше гомілкової кістки зі зміщенням уламка вгору і вкінці

Дані томографії визначають тактику лікування. Так, при переломах заднього відростка (третьої щиколотки) уточнюється приблизна площа його суглобової поверхні (рис. 1, 2). У випадках, коли площа уламка перевищує 1/3 всієї горизонтальної суглобової поверхні великогомілкової кістки і є зміщення уламка назад і догори більше 2 мм, хворому показаний остеосинтез.

Руйнування суглобової поверхні великогомілкової кістки відбувається не хаотично, а визначається механізмом травми і відповідно до дією сил натягу зв'язок гомілковостопного суглоба. Виділяють переломи великогомілкової кістки з утворенням чотирьох видів уламків: передневнутреннего, задневнутренней, передненаружного, задненаружного.

Найчастіше виявляються задневнутренней переломи.

Малюнок 2. Аксіальна комп'ютерна томограма гомілковостопних суглобів після накладення гіпсової пов'язки. Визначаються дві додаткові лінії перелому великогомілкової кістки в косою фронтальній площині. Площа суглобової поверхні відламків перевищує тр

КТ дозволяє візуалізувати перехід ліній перелому на внутрішню кісточку, не обумовлених на рентгенограмах.

На серії послідовних сканів з точністю до 1 мм вимірюється рентгенівська суглобова щілина між кісточками і блоком таранної кістки на обох ногах.

Безумовною перевагою комп'ютерної томографії є можливість візуалізації ушкодження дистального міжгомілкового зчленування. Кількісна оцінка діастаза рентгенівської щілини між гомілковими кістками і ротації малогомілкової кістки дозволяє виявити ще одну можливу причину нестабільності гомілковостопного суглоба і больового синдрому (рис. 3).

Малюнок 3. Аксіальна комп'ютерна томограма гомілковостопних суглобів. (А) Патологічний диастаз між медіальною кісточкою і блоком таранної кістки правої ноги. (Б) Діастаз дистального міжгомілкового зчленування. Візуалізується гвинт в епіфізі большеберцо

Комп'ютерна томографія - хороший інструмент в оцінці ефективності проведеного консервативного або оперативного лікування. Навіть незважаючи на численні лінійні артефакти від металевих фіксуючих конструкцій, практично завжди можливо визначити правильність зіставлення відламків, усунення патологічного діастаза між уламками або кістками (рис. 3).

Топографо-анатомічно і функціонально стопа невіддільна від гомілковостопного суглоба. Більшою мірою це відноситься до задньої частини стопи.

Рентгенографія п'яткової і таранної кістки і суглобів, утворених ними, відбувається одночасно з дослідженням гомілковостопного суглоба. Додатково може проводитися рентгенографія п'яткової кістки в аксіальній проекції. Однак частіше вона утруднена через вираженого больового синдрому.

Обов'язковими в дослідженні переднього і середнього відділів стопи є її рентгенографія в підошовної, косою і строго бічній проекціях. Однак через складність анатомічної будови стопи і проекційного накладення кісток, що беруть участь у формуванні декількох суглобів, рентгенографія не може задовольнити хірургів. Лише частково цю проблему вирішує рентгенографія з прямим багаторазовим збільшенням. Тому переломи кісток стопи є показанням для проведення комп'ютерної томографії.

Методика КТ стопи не відрізняється від дослідження гомілковостопного суглоба. Область сканування включає всю стопу, починаючи від горизонтальної суглобової щілини гомілковостопного суглоба.

Участь п'яткової кістки у формуванні трьох суглобів, а також діюча на неї гравітаційна навантаження всього тіла визначають підвищену увагу травматологів до цієї кістки.

Малюнок 4. Аксіальна комп'ютерна томограма п'яткових кісток після накладення гіпсової пов'язки. (А) Перелом правої п'яткової кістки в області підтаранного суглоба. Лінія перелому проходить через пазуху Передплесно. Перелом правої човноподібної кістки (б) Багато

Перелом п'яткової кістки зазвичай відбувається внаслідок компресії на подтаранний суглоб між таранної кісткою і землею. Лінія перелому проходить косо через задню таранную суглобову поверхню (рис. 4). При цьому утворюється два основних внутрішньосуглобових уламка: передневнутренней (сустентакулярний) і задненаружний. Сустентакулярний фрагмент міцно кріпиться до таранної кістки межкостной зв'язкою пазухи Передплесно. Яка фіксує роль передневнутреннего уламка має принципове значення. Одна з основних завдань травматолога зводиться до зіставлення з ним вільного задненаружного фрагмента.

Незалежно від способу передбачуваної фіксації уламків - внутрикостного або внекостного - існує ряд клінічно актуальних питань, на які комп'ютерна томографія може дати однозначні відповіді.

Перш за все це стосується кількості внутрішньосуглобових уламків. Прогноз лікування погіршується, якщо візуалізуються більше двох фрагментів.

Другий важливий аспект - близькість лінії перелому до медіальної поверхні п'яткової кістки. Найгірший прогноз мають переломи, що проходять через пазуху Передплесно. Фіксація обох фрагментів до таранної кістки може виявитися недостатньою для повноцінного функціонування суглобів.

На відміну від сустентакулярного уламка задненаружний, як правило, має підвивих по відношенню до таранної кістки, площинне і кутове зміщення. Точне кількісне їх вимір при КТ конкретизує завдання травматолога при фіксації уламків.

Малюнок 5. (а) Бічна коса рентгенограма стопи. Перелом п'яткової кістки в області підтаранного суглоба з утворенням підтаранного уламка. Зсув задненаружного уламка догори (б) Аксіальна комп'ютерна томограма п'яткових кісток. Основна л

При внутрикостном остеосинтезе при бічному доступі важливо заздалегідь знати, чи буде задненаружний фрагмент прихований латеральної стінкою тіла п'яткової кістки. Їх взаємне розташування краще візуалізується в коронарної площині (рис. 5).

На аксіальних зображеннях оцінюється збереження відростка, що підтримує таранную кістка. Це пояснюється тим, що металеві конструкції, що фіксують відламки, оптимально проводити через sustentaculum.

Для відновлення довжини стопи необхідна цілісність латеральної стінки тіла п'яткової кістки. Аксіальні топограми надають можливість рентгенологу оцінити цілісність кортикального шару латеральної стінки.

П'яткова кістка бере участь в утворенні п'яткової-кубовидного і Таран-п'яткової-човноподібної суглобів. При цьому основне навантаження з боку тіла людини розподіляється на п'яткової-кубовидний суглоб. Наявність внутрішньосуглобовихпереломів цих суглобів є поганим прогностичним ознакою.

Крім деталізації виявлених переломів, важливо вивчити форму пошкодженої п'яти для її нормалізації. Кількісно вимірюється переднезаднее вкорочення, верхненіжній колапс і кутова (варусна або вальгусна) ротація п'яткової кістки.

Переломи таранної кістки не мають таких жорстких закономірностей, як п'яткової. Найчастіше вони бувають многооскольчатих, ускладнюються асептичним некрозом (рис. 6).

Малюнок 6. Аксіальна комп'ютерна томограма на рівні підтаранного суглобів. Багатоуламковий довгостроково існуючий перелом правої таранної кістки. Асептичний некроз таранної кістки

Блок таранної кістки - найбільш характерний, після колінного суглоба, місце виникнення відтинають остеохондріта. Типові місця їх виявлення: задневнутренней і передненаружного сегменти блоку. Крім того, таранная кістка - друга за частотою (близько 25%) виникнення, слідом за великогомілкової кісткою, місце стрес-переломів. У половині випадків вони не виявляються рентгенографічно і майже завжди виникають в блоці таранної кістки.

Стрес-переломи кістокПередплесно виявляються не більше ніж в 9% випадків. Вони носять назву «маршових переломів», хоча зустрічаються не тільки у військових, але і у спортсменів і просто огрядних людей.

Малюнок 7. Аксіальна комп'ютерна томограма правої стопи на рівні човноподібної кістки. Візуалізується додаткова зовнішня великогомілкова кістка - варіант розвитку

Причиною болю в ділянці стопи може служити пошкодження синхондрози між додатковими кісточками і кістками стопи, зв'язок поруч з сессамовіднимі кістками. Найбільш типовими місцями такого роду травм є сполуки додаткової зовнішньої великогомілкової і човноподібної кісток, синхондрози між заднім відростком таранної кістки і трикутної кістками, а також області сессамовідних кісток: другий кубовидной і трикутної кісток (рис. 7). Комп'ютерна томографія допомагає ідентифікувати не тільки варіанти розвитку, а й наявність травми.

Таким чином, травматичне ушкодження стопи і гомілковостопного суглоба вимагає розширеного рентгенологічного дослідження. Комп'ютерна томографія повинна стати рутинним методом дослідження цієї області через високу її інформативності. З'являється в останні роки нове програмне забезпечення комп'ютерних томографів дозволяє прогнозувати ще більший інтерес до даного методу дослідження з боку травматологів. Так, комп'ютерна дізартікуляція надасть повну просторову інформацію про стан суглобових поверхонь. Режим флюороскопіческіе комп'ютерної томографії дозволить проводити малі інвазивні заходи під контролем КТ в реальному режимі часу. Все це обіцяє зростання числа наукових досліджень по рентгенівської комп'ютерної томографії хворих травматологічного профілю в найближчі роки.