клініка ревматизму
Клініка ревматизму надзвичайно поліморфна, і в цьому одна з причин його гиподиагностики. Початок хвороби зазвичай гостре, але нерідко проходить під "черговим" діагнозом - "ГРЗ" або "нейроциркуляторна дистонія", "кардіоневроз", "загострення хронічного тонзиліту" і ін. Сучасний ревматизм частіше має мляве, безперервно рецидивуючий перебіг. Цьому сприяє і безладне антибактеріальну та протизапальну лікування, нерідко самолікування хворих.
Ревматична атака виникає через 7-15 днів після стрептококового захворювання (ангіна, гайморит і ін.), Найчастіше спостерігається ревматичний поліартрит: множинне, часто симетричне ураження дрібних і середніх (рідше великих) суглобів кінцівок з різкими болями, гіперемією шкіри, підвищенням температури ( до 38-39 °). Болі в кожному ураженому суглобі тривають не більше 3-7 днів, потім функція суглоба повністю відновлюється - "мігруючий поліартрит". Зазвичай саліцилати надають хороший ефект. Характерні зміни периферичної крові - нейтрофільний лейкоцитоз з помірним паличкоядерних зрушенням, прискорення ШОЕ до 30-40 мм / год; виявляється С-реактивний білок, підвищення рівня фібриногену, гамма-або альфа-2-глобулінів, титрів антістрсптолізіна-О, сіалових кислот.
В даний час класичні, "пишні" форми суглобового ревматизму зникли, нерідко до процесу залучається все 1-2 суглоба (моноолігоартріт). Ревматичний артрит може рецидивувати на тлі охолодження (сезонні загострення), перевтоми, інтеркурентних інфекцій, вагітності.
При рецидивах ревматизму можуть спостерігатися різноманітні шкірні висипи: аннулярная (кільцеподібна) еритема - частіше на плечах, шиї, грудей, рідше на животі, стегнах; вузлова еритема (erythema nodosum) - щільні, злегка хворобливі шкірні вузлики діаметром 0,5-2 см, на ущільненому підставі, розташованому частіше на гомілках, сідницях, тильній стороні стоп.
У більшості випадків ревматизму спостерігається характерний ревматичний "рум'янець" на худорлявому "моложавому" особі - т.зв. fades mitralis. Через 6-18 міс. після першої суглобової атаки (іноді й раніше) формується ураження клапанного апарату серця - кардіальна форма ревматизму. Як правило, спостерігається первинний ендокардит, причому частіше (до 90% всіх випадків) уражається ліве атриовентрикулярное (митри) отвір - формується мітральний стеноз, значно рідше уражається аортальний клапан. Дуже рідко утворюється первинна недостатність мітрального клапана (менше 1% всіх випадків). Тому не слід на підставі тільки систолічного шуму на верхівці серця у підлітка (а цей шум часто функціональний!) Ставити діагноз ревматичної мітральної недостатності, починати бициллинопрофилактику (непотрібну), звільняти підлітків від занять фізкультурою - таке звільнення шкідливо для нього, якщо мова йде про пролапсе мітрального клапана, про пубертатному (детренірованних!) серце.
Загострення ревматизму на тлі вже сформованого пороку серця - поворотний ревмокардит - значно ускладнює стан хворого, нерідко при цьому артрит і лабораторні зрушення не виражені, лише "безпричинна" недостатність кровообігу змушує припустити поточний кардит. Майже завжди в ревматичний процес втягується ендокард шлуночків і передсердь, нерідко в них утворюються пристінкові тромби, і тоді можлива тромбоемболія в легеневий басейн, в церебральні судини, в нирки і т.д. Тромбоемболії стають неминучими при мерехтінні передсердь. Як правило, виявляється застійна печінка - збільшена, болюча, плотноватая. Позиви на сечовипускання вночі і переважання нічного діурезу над денним - ніктурія - симптоми декомпенсації ниркового кровотоку.
Cміpнoв A.Н. та ін.