Клініка і діагностика ушкоджень живота

Частота ушкоджень живота серед інших травм становить 4-5%.

Види травм, що тягнуть за собою пошкодження живота, різноманітні.

За нашими даними, жертвами травматизму в основному є чоловіки у віці від 21 року до 50 років.

Частота ізольованих, множинних і поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини представлена ​​в спеціальних розділах.

Діагностика ушкоджень живота є однією з актуальних проблем ургентної хірургії. Частота діагностичних помилок значна - 6,9%.

За нашими даними (тисяча п'ятсот одна хворий), найбільш важкі для діагностики пошкодження печінки, нирок і селезінки.

Разом з тим через неясною клінічної картини можливі непотрібні оперативні втручання. Так, нами при лапаротомії у 50 хворих (2,1%) не виявлено пошкоджень органів черевної порожнини.

Багато симптоми закритих і відкритих пошкоджень живота вважаються «класичними» і добре відомі (біль, напруження м'язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга і ін.).

Однак вони не завжди ясно виражені.

При закритій травмі живота виникають найбільші діагностичні труднощі, а при відкритій у зв'язку з наявністю достовірних ознак діагностика значно полегшується (випадання органів, витікання в рану їх вмісту). Однак слід зауважити, що і ці ознаки зустрічаються рідко: за нашими даними, у 7,3% хворих, за даними військового часу у 11% поранених.

Відомо, що діагностичні лапаротомії частіше (за нашими даними, в 4,5 рази) виконуються при відкритих пошкодженнях, ніж при закритих. Пояснюється це тим, що при відкритих пошкодженнях недостатньо використовуються інструментальні методи обстеження при дооперационной діагностиці, які при закритій травмі застосовуються частіше і дозволяють значно зменшити число оперативних втручань. Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини вариабельна і може бути обумовлена ​​низкою причин. Так, симптоматика різна при ізольованому пошкодженні органів (паренхіматозний, порожнистий) і може бути схожа при поєднаної травми кількох органів черевної порожнини і заочеревинного простору. У будь-якій ситуації важливо вирішити питання про показання до операції - будь то симптоматика кровотечі або перитоніту.

Основною ознакою ушкодження паренхіматозного органу є, як відомо, кровотеча в черевну порожнину і характерна для нього симптоматика на тлі незначно виражених місцевих симптомів. Навпаки, порушення цілості полого органу проявляється яскравою місцевої симптоматикою (напруження м'язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга і т. Д.). Зрозуміло, при пошкодженні декількох органів черевної порожнини, а також при шоку (за нашими даними, у 78% хворих з травмою живота) клінічна картина ускладнюється, ймовірність діагностичних помилок збільшується. Особливо складна діагностика при поєднаних пошкодженнях органів черевної порожнини. Маються на увазі черепно-мозкова травма, при якій хворий часто перебуває в несвідомому стані, переломи грудного і верхньопоперекового відділу хребта, ребер, кісток тазу, що можуть симулювати гострий живіт через рефлекторних реакцій очеревини на травму плеври, забрюшинную гематому і т. Д.

Для уточнення діагнозу і правильної тактики важливо знати не тільки механізм травми (удар в живіт, здавлення, падіння з висоти), а й час, що минув з моменту травми (динаміка клінічних проявів, своєчасна операція).

Скарги на болі в животі, наявність саден, гематом, ран на передній черевній стінці, прискорений пульс слабкого наповнення, низький артеріальний тиск, блідість шкірних покривів, сухий язик, відсутність дихальних рухів передньої черевної стінки - симптоматика, що змушує думати про катастрофу в животі, виявляються при подальшому обстеженні напруження передньої черевної стінки, іноді локалізоване, іноді розлите, який поєднується з різким болем при пальпації, підтверджує діагноз. Для його уточнення важливо виявити такі симптоми: зникнення печінкової тупості, поява рідини в пологих місцях живота; симптоми Менделя (болючість при перкусії передньої черевної стінки), Джойса (зміна перкуторних даних при зміні положення тіла - поворот на бік), стан сечовипускання (затримка сечі, диз- і гематурія). особливо у хворих в несвідомому стані (катетеризація сечового міхура, мікроскопічна та макроскопічна оцінка сечі, кількість сечі); ректальное і вагінальне дослідження, які дозволяють вирішити питання про подальшу тактику, а саме, чи продовжувати обстеження далі, вдавшись до інструментальних методів, або вибрати якийсь конкретний вид втручання.

Таким чином, якщо при клінічному обстеженні ясний діагноз, то хворого готують до операції. Якщо на підставі клінічного обстеження немає впевненості в діагнозі, то необхідно дообследовать хворого додатковими методами (лабораторні, рентгенологічні, радіологічні, інструментальні та ін.). Перевагу слід віддати інструментальних методів дослідження, що дозволяє встановити ранній остаточний діагноз.

Однак у зв'язку з особливістю сучасної травми живота, а саме зростанням числа хворих з поєднаною травмою, що надходять у важкому стані, змінюється ситуація, а також і послідовність діагностичного пошуку: визначається найбільш тяжке ушкодження, яке в момент обстеження є провідним. Далі робляться реанімаційні заходи відповідно до попереднім діагнозом. Іноді складається ситуація, коли реанімаційні заходи не допомагають і стан хворого залишається важким: гіпотонія, що зберігається або наростаюча тахікардія, гіповолемія, що не піддаються корекції, і т. Д. У таких випадках, коли клінічна картина не відповідає виявленим пошкоджень інших областей тіла (череп, груди, таз, хребет), реанімаційні комплексні заходи не поліпшують стану хворого і виявляється негативна динаміка, потрібно думати про пошкодження органів черевної порожнини, в першу чергу про внутрібрю ном кровотечі або заочеревинної гематоми. Диференціювати забрюшинную гематому на підставі клінічних даних надзвичайно важко, нерідко неможливо. З додаткових методів найбільш інформативним є лапароскопія.

* Всі поля є обов'язковими для заповнення!