Класичні типи загоєння

При можливому розмаїтті течії раневого процесу в залежності від характеру поранення, ступеня розвитку мікрофлори, особливостей порушення імунної відповіді ні завжди можуть бути зведені до трьох класичних типів загоєння:

· Загоєння первинним натягом;

· Загоєння вторинним натягом

· Загоєння під струпом.

1. Загоєння первинним натягом (sanatio per priman intentionem) відбувається в більш короткі терміни з утворенням тонкого, щодо міцного рубця. Первинним натягом загоюються операційні рани, коли краї рани стикаються один з одним (з'єднані швами). Кількість некротичних тканин в рані при цьому невелике, запалення виражено незначно.

Випадкові поверхневі рани невеликого розміру з розбіжністю країв до одного сантиметра також можуть гоїтися первинним натягом без накладення швів. Це відбувається через зближення країв під впливом набряку навколишніх тканин, а в подальшому їх утримує утворюється «первинна фібринових спайка». Таким чином, при даному способі загоєння між краями і стінками рани ніякої порожнини немає, і що настає тканина служить лише для фіксації та зміцнення зростаються поверхонь.

Для того щоб рана загоїлася первинним натягом, слід дотримуватись таких умов:

· Відсутність в рані інфекції;

· Щільне зіткнення країв рани;

· Відсутність гематом і чужорідних тіл в рані;

· Відсутність некротичних тканин в рані;

· Задовільний загальний стан хворого.

2. Загоєння вторинним натягом (sanatio per secundam intentionem) - загоєння через нагноєння, через розвиток грануляційної тканини. У цьому випадку, коли загоєння відбувається після вираженого запального процесу, в результаті якого рана очищується від некрозу. Для загоєння ран вторинним натягом необхідні умови, протилежні тим, які сприяють первинного натягу:

· Значне мікробне забруднення рани;

· Значний за розмірами дефект шкірних покривів;

· Наявність некротичних тканин;

· Несприятливий стан організму хворого.

При вторинному натягу присутній дві фази загоєння, кожна з яких має певні відмінності.

У першому періоді запалення виражені набагато більше, і очищення рани протікає набагато довший. На кордоні запалення утворюється виражений лейкоцитарний вал. Він сприяє відмежування здорових тканин від інфікованих. Поступово відбувається демаркація, лізис. В результаті в кінці першої фази утворюється ранова порожнина і настає друга фаза - фаза регенерації.

6.Право проведення ПХО при пораненнях.

Лікування свіжих ран починається з профілактики ранової інфекції, тобто з проведення всіх заходів, що запобігають розвитку інфекції. Будь-яка випадкова рана - первинно-інфікована, тому що мікроорганізми в ній швидко розмножуються і викликають нагноєння.
1. Випадкова рана повинна бути піддана хірургічної обробки. В даний час для лікування випадкових ран застосовується оперативний метод лікування, тобто первинна хірургічна обробка ран. Будь-яке поранення повинен бути підданий ПХО рани.

За допомогою ПХО ран може бути вирішена одна з наступних 2-х завдань:

1) Перетворення бактеріально забрудненої випадкової або бойової рани в практично асептичну операційну рану ( «стерилізація рани ножем»).
2) Перетворення рани з більшою зоною ушкодження навколишніх тканин в рану з малою зоною ушкодження, більш просту за формою і менш забруднену бактеріально.

Ми розрізняємо наступні види хірургічної обробки ран:
1) Туалет рани.
2) Повний висічення рани в межах асептичних тканин, що дає можливість при успішному виконанні загоєння рани під швами первинним натягом.
3) Розсічення рани з видаленням нежиттєздатних тканин, чим створюються умови для неускладненого загоєння рани вторинним натягом.
1. Туалет рани проводиться при будь-якому пораненні, але як самостійне захід проводиться при незначних поверхневих різаних ранах, особливо на обличчя, на пальцях, де інші методи зазвичай не застосовуються. Під туалетом рани мається на увазі очищення, за допомогою марлевого кульки, змоченого бензином, або ефіром, спиртом, або спиртом, (або іншим антисептиком) країв рани і її окружності від бруду, видалення пристали сторонніх часток змазування країв рани йодонатом і накладення асептичної пов'язки. Необхідно врахувати, що очищаючи окружність рани, слід здійснювати рух від рани зовні, а не навпаки, щоб уникнути занесення вторинної інфекції в рану. Повний висічення рани з накладенням первинного або первинно відстроченого шва на рану (тобто проводиться операція - первинна хірургічна обробка рани). Висічення рани грунтується на вченні про первинну інфікованості випадкової рани.
1 - Етап висічення і розсічення країв і дна рани в межах здорових тканин. Слід зазначити, що розсікає ми рану не завжди, а січуть майже завжди. Розсікає в тих випадках, коли потрібно провести ревізію рани. Якщо рана розташована в області великих м'язових масивів, наприклад: на стегні, то иссекаются все нежиттєздатні тканини, особливо м'язи в межах здорових тканин разом з дном рани, шириною до 2 см. Не завжди це вдається виконати досить повно і строго. Цьому заважає іноді звивистий хід рани або функціонально важливі органи і тканини, розташовані по ходу раневого каналу. Рана після видалення промивається розчинами антисептиків, проводиться ретельний гемостаз і не слід промивати антибіотиками - алергізація.
2 - Етап рана пошарово вшиваються наглухо. Іноді ПХО рани перетворюється в досить складну операцію і до цього треба бути готовим. Кілька слів про особливості ПХО ран, що локалізуються на обличчі і кисті. На обличчі і кисті широка ПХО ран не проводиться, тому що ці області мають мало тканин, а нас цікавлять косметичні міркування після операції. На обличчі і кисті досить мінімально освіжити краю рани, зробити туалет її і накласти первинний шов. Особливості кровопостачання цих областей дозволяють це зробити. Показання до ПХО рани: в принципі все свіжі рани повинні піддаватися ПХО. Але багато що залежить і від загального стану хворого, якщо хворий дуже важкий, перебувати в стані шоку, то ПХО відстрочується. Але якщо у хворого сильна кровотеча з рани, то, незважаючи на тяжкість його стану ПХО проводиться.
Терміни ПХО ран.

Найбільш оптимальні терміни для ПХО це перші 6-12 год. Після поранення. Чим раніше надходить хворий і чим він вперше почав здійснювати ПХО рани, тим сприятливіші результат. Це рання ПХО ран. Часовий фактор. В даний час дещо відійшли від поглядів Фрідріха, який обмежив термін ПХО 6 годинами від моменту поранення. ПХО, проведена через 12-14 ч. Це зазвичай вимушена обробка в зв'язку з пізнім надходженням хворого. Завдяки застосуванню антибіотиків ми можемо подовжити ці терміни, навіть до кількох діб. Це пізня ПХО ран. У тих випадках, коли ПХО рани проводиться пізно, або посічені не всі нежиттєздатні тканини, то на таку рану годі й накладати первинні шви, або НЕ ушивать таку рану наглухо, а залишити хворого під наглядом в стаціонарі на кілька днів і якщо в подальшому дозволить стан рани, то вшити її наглухо.

Тому ми розрізняємо:
1) Первинний шов. коли шов накладається відразу ж після поранення і ПХО ран.
2) первинні про - відстрочений шов, коли шов накладається через 3-5-6 днів після поранення. Шов накладається на попередньо оброблену рану до появи грануляцій, якщо рана хороша, без клінічних ознак інфекції, при загальному хорошому стані хворого.
3) Вторинні шви. які накладаються не для попередження інфекції, а щоб прискорити загоєння інфікованої рани. Серед вторинних швів ми розрізняємо:
а) Ранній вторинний шов накладається через 8-15 днів після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з рухомими, нефіксованим краями без наявності рубців. Грануляції при цьому не січуться, краю рані не імобілізіруются.
б) Пізній вторинний шов через 20-30 днів і пізніше після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з розвитком рубцевої тканини після видалення рубцевих країв, стінок і дна рани і мобілізації країв рани.
ПХО ран не проводиться:
а) при наскрізних ранах (напр. кульових)
б) при дрібних, поверхневих ранах
в) при ранах на кисті, пальцях, особі, черепі не проводиться висічення рани, а виробляється туалет і накладаються шви
г) не підлягають ПХО гнійні рани
д) повне висічення не можливо, якщо до складу стінок рани входять анатомічні утворення, цілість яких необхідно щадити (великі судини, нервові стовбури і т.п.)
е) шок.
3. Розсічення рани. Там, де по анатомічним труднощів не вдається повністю посікти краю і дно рани, слід провести операцію розсічення рани. Розсічення при сучасній його методиці зазвичай поєднують з видаленням нежиттєздатних і явно забруднених тканин. Після розтину рани з'являється можливість її ревізії та механічної очистки, забезпечується вільний відтік виділень, поліпшується крово- і лімфообіг; рана стає доступною аерації і лікувальним впливам протибактеріальними засобами, як введеними в порожнину рани, так і особливо тими, які циркулюють в крові. В принципі розсічення рани має забезпечити її благополучне загоєння вторинним натягом.

7.Принципи місцевого і загального лікування чистих і гнійних ран.

Незважаючи на багато специфічні особливості різних ран, основні етапи їх загоєння принципово однакові. Можна виділити і спільні завдання, які стоять перед хірургом при лікуванні будь-якої рани:

· Боротьба з ранніми ускладненнями;

· Профілактика і лікування інфекції в рані;

· Досягнення загоєння в найбільш короткі терміни;

· Повне відновлення функції пошкоджених органів і тканин.

Грануляційна тканина - особливий вид сполучної тканини, що утворюється тільки при загоєнні ран за типом вторинного натягу, що сприяє швидкому закриттю раневого дефекту. У нормі, без пошкодження, в організмі немає грануляційної тканини. Острівці грануляційної тканини з'являються в ще повністю не очистився рані, на тлі ділянок некрозу вже на 2-3 добу. Грануляції є ніжні яскраво рожеві дрібнозернисті блискучі освіти, які здатні швидко рости, і рясно кровоточити, при незначному пошкодженні.

Роль всій грануляційної полягає в наступному:

· Заміщення ранового дефекту, є основним пластичним матеріалом;

· Секвестрация і відторгнення некротичних тканин, чому сприяє діяльність лейкоцитів, микрофагов і виділення клітинними елементами протеолітичних ферментів;

При нормальному перебігу процесів регенерації, одночасно з розвитком грануляцій починається епітелізація. В результаті порожнину рани скорочується, а поверхня епітелізіруется. Грануляційна тканина, що заповнила раневую порожнину, поступово транспортується в зрілу, грубоволокнисту сполучну тканину - формується рубець.

Відбувається при невеликих пошкодженнях типу поверхневих саден шкіри, пошкоджень епідермісу, потертостей, опіків і ін. Під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу, струп є «біологічної пов'язкою» і струп відторгається. Весь процес займає зазвичай 3-7 днів. Струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення.

Якщо запалення розвивається і під струпом накопичується гнійний ексудат, - показана хірургічна обробка рани з видаленням струпа.

Ускладнення загоєння ран.

Загоєння ран може ускладнитися різними процесами, основними з яких є:

1. розвиток інфекції - неспецифічної гнійної, анаеробної інфекції, а також розвиток правця сказу, дифтерії та ін.

2. кровотеча. Може мати місце як первинне, так і вторинне кровотеча.

3. Розбіжність країв рани (неспроможність рани). Розглядається як важке ускладнення загоєння. Особливо небезпечно при проникаючої рани черевної порожнини, так як може призвести до виходженню назовні внутрішніх органів (кишка, шлунок, сальник і ін.) - евентрація. Відбувається в ранній післяопераційний період (від 7 до 10 днів), коли міцність формує вузла мала і спостерігається напруга тканин (кишкова непрохідність, метеоризм, підвищення внутрішньочеревного тиску). Розбіжність всіх верств операційної рани вимагає термінового повторного хірургічного втручання.

Результатом загоєння будь-який рани є утворення рубця. Характер і властивості рубця, перш за все, залежать від способу загоєння.

Відмінності рубців при загоєнні первинним і вторинним натягом.

Після загоєння первинним натяг рубець рівний, знаходяться на одному рівні з усією поверхнею шкіри, лінійний, по консистенції не відрізняється від навколишніх тканин, рухливий.

При загоєнні вторинним натягом рубець має неправильну форму, щільний, часто пігментований, малорухливий. Зазвичай такі рубці втягнуті, розташовані нижче поверхні шкіри, так як грануляційна тканина заміщається рубцевої сполучної тканиною, що має велику щільність і менший обсяг, що призводить до втягнення поверхневих шарів епітелію.