Кишковий токсикоз з ексікозом етіологія, патогенез

- патологічний со-стояння, що є результатом дії на макро-організм токсичних продуктів і супроводжується порушеннями мікроциркуляції, водно-електролітного обміну і кислотно-основного резерву.

Через профузной діареї, блювоти організм хворого за корот-кі терміни втрачає велику кількість рідини зі зниженням ОЦК аж до появи клініки гіповолемічного шоку, що є найбільш частою причиною розвитку гострої ниркової недостатність-ності у дітей.

Найчастіше ускладнюються явищами токсикозу з ексікозом у дітей сальмонельоз, ротавірусна інфекція, ішеріхіози, стафілокок-вая інфекція і кишкові інфекції, викликані умовно-патоген-ної флорою (клебсиеллеза, протеоз).

клінічна діагностика

Велике значення для проведення адекватної терапії має встановлення типу ексикозу, що визначається переважною втратою солі або води, і ступеня вираженості дегідратації щодо зменшення маси тіла в% в порівнянні з вихідною масою до захворювання

Ізотонічний тип дегідратації - найбільш легкий і часто зустрічається у дітей варіант зневоднення. Симптоми інток-сікаціі виражені помірно. Втрати маси тіла не перевищують 5%. Порушення гемодинаміки мають компенсований характер. Діурез збережений. Гематокрит буває підвищений. Концентрація натрію і калію в плазмі крові зберігається нормальною. Визначення показників КОС виявляє компенсований метаболічний ацидоз. При цьому варіанті дегідратації втрати води пропорційні втрат солей.

Гіпотонічний тип дегідратації характеризується різким сла-Боста, млявістю, зниженням тургору тканин, сухожильних рефлек-сов. Відзначається сухість слизових рота, шкіри, відмова від пиття, сильна блювота. Втрати маси тіла вище 10-15%. Провідними симптомами є гемодинамічні порушення. Діурез різко знижений аж до олигоанурии. Лабораторні показники характеризуються підвищенням гематокриту, відносним збільшенням кількості еритроцитів, лейкоцитів в результаті згущення крові, гіпокаліємія-їй, зниженням змісту натрію в плазмі, декомпенсована метаболічним ацидозом. При цьому варіанті зневоднення втрати солей перевищують втрати води, що призводить до зниження осмо-лярность плазми і переміщенню рідини з судинного русла в клітини (внутрішньоклітинний набряк).

Клінічна характеристика різних ступенів токсикозу з зксікозом

При I-III ступеня зневоднення екстрені лікувальні меропри-ємства по регидратации необхідно почати диференційовано вже на догоспітальному етапі, продовживши їх проведення в стаціонарі.

Невідкладна допомога

1. Промити шлунок фізіологічним розчином натрію хлориду або 2% розчином натрію бікарбонату.

Загальний обсяг для про-миванія: у дітей до року - 10 мл / міс, до 3 років - 1,5-2 л. При завзятій блювоті після промивання шлунка залишити в ньому тонкий зонд для постійної аспірації.

2. При I і I-II ступенях зневоднення проведення оральної регідратації глюкозо-сольовим розчином (регідрон, глюкосалан, оралит, гастролі).

Пероральна регідратація проводиться в два етапи до припи-щення втрат рідини.

I етап (перші б годин від початку лікування) - спрямований на ліквідацію водно-сольового дефіциту, име-ющегося до початку лікування; кількість необхідної рідини на цьому етапі від 50 мл / кг до 80 мл / кг (при I і I-II ступенях ексикозу відповідно).

II етап - підтримуюча терапія в кількості триваючих втрат рідини; в середньому обсяг рідини, вво-Дімою на цьому етапі, 80-100 мл / кг на добу.

Кількість рідини, розраховане за кожну годину введення, випаюється дрібно по 1/2 чайної - 1 столовій ложці (в зави-ності від віку) через кожні 5-10 хв. При наявності одно-, дворазової блювоти регидратация не припиняється, а переривається на 5-10 хв і потім вновь продолжается. Оральна регідратація не повинна припинятися і вночі, під час сну дитини, тоді рідина зручно вводити через соску, шприцом або піпеткою.

У дітей раннього віку (до 3 років) глюкозо-сольові розчини доцільно поєднувати з без солі (чай, вода, рисовий відвар, відвар шипшини і ін.) В співвідношенні 1: 1 - при вираженій по-дяністой діареї, 2: 1 - при втраті рідини, переважно зі блювотою, 1: 2 - при втраті рідини з перспірацією (при гіпертер-ми Академії і помірно вираженому діарейним синдромі, при синдромі ентероколіту).

Введення сольових і безсольових розчинів чергується (їх не змішувати!).

Ефективність оральної регідратації оцінюється: за уменьше-нию обсягу втрат рідини (з блювотою і рідким стільцем), збільшенню маси тіла, зникнення клінічних ознак зневоднення, поліпшенню загального стану дитини.

При проведенні оральної регідратації в стаціонарі обязатель-ни облік втрат рідини зі стільцем і блювотними масами (зважувати сухі і використані пелюшки), вимірювання температури і коли-пра виділеної сечі (стежити за діурезом обов'язково!).

Оральна регідратація припиняється:

при відсутності ефекту, що проявляється наростанням втрат рідини зі стільцем і блювотою;

при розвитку ускладнень, пов'язаних з недотриманням пра-вил її проведення:

повторна рясна блювота - при занадто швидкому отпаіва-ванні великою кількістю розчину (особливо через соску); пероральну регідратацію на час припиняють;

набряки - при надмірному введенні розчинів і неправильному співвідношенні сольових і безсольових складів; в цих випадках пероральну регідратацію розчинами, що містять натрій, припиняють і вводять діуретики в вікових дозах.

Оральна регідратація не відображено:

при важких формах зневоднення (III і II-III ступеня) з ознаками гіповолемічного шоку;

при розвитку інфекційно-токсичного шоку;

при поєднанні ексикозу (будь-якого ступеня) з важкої ІНТОКС-каціей;

при наявності «нестримною» блювоти, олігурії і анурії.

У цих випадках відразу призначається парентеральная інфузійна терапія, яка може поєднуватися з оральної регідратації, якщо немає протипоказань:

при ексикозі II ступеня - 50% в / в + 50% всередину, при ексикозі III ступеня - 80% в / в + 20% всередину.

Колоїдні розчини (альбумін, реополіглюкін, реомакродекс) при всіх типах дегідратації будь-якого ступеня тяжкості не повинні пре-вищувати 1/4 частини розрахункової кількості інфузійної рідини і повинні вводитися після відновлення ОЦК з розрахунку 10-20 мл / кг. В якості основного інфузійного розчину при гіпертонічній йшотоніческой дегідратації - 5% розчин глюкози, при гипот-нічної - 10% розчин глюкози: ^

В основний розчин вводиться розрахункова кількість головних електро-тролітов (добова потреба і корекція наявний дефіцит-та). Корекція ги по калієм і і може проводитися з урахуванням физиоло-ня добової потреби організму в калії (1-2 ммоль / кг) з заповненням передбачуваних втрат (з рідким стільцем, блювотою, при застосуванні глюкокортикостероїдів, сечогінних) під контро-лем іонойрамми і ЕКГ (див. додаток). Для в / в крапельного вве-дення використовується 1% розчин калію хлориду (100 мл 1% розчину KG 'to тримають 1 г калії хлориду, air калію хлориду відповідає 13,4 ммоль калію; 1 мл 7,5% розчину КС1 містить 1 ммоль калію). Препарати калію протипоказані при анурії і брадикардії!

Корекція гіпокальціешіі і гіпомагніємії проводиться з ура-те добової потреби в кальції - 0,5 ммоль / кг і в магнії

Для корекції підтвердженого лабораторно декомпенсована-ного ацидозу призначають 4% розчин натрію бікарбонату в суточ-ної дозі (в мл) під контролем показників КОС.

3) Розподіл обсягу рідини на добу:

при II ступеня ексикозу - за перші б годин вводиться 50% від розрахованого об'єму, за другі б годин - 25% і після-дмуть 12 годин - 25%;

при стані гіповолемічного (ангідреміческого) шоку інфузійні добу діляться на три періоди:

I період (фаза екстреної корекції) - 1-а година з моменту по-дження: вимагає введення рідини 20-40 мл / кг;

період - з 2-го по 8-а година: вимагає введення 1/2 розрахункового добового обсягу рідини, включаючи перелитої обсяг за I період;

період - з 9-го по 24-ту годину: потрібно ввести іншу рас-парну рідина, а ташке додатково коригувати продолжа-ються втрати.

Контроль за проведенням парентеральної регідратаційної терапії: зважування хворого 4 рази на добу (оптимальної надбавкою у вазі до кінця 1-х діб слід вважати 3-6% від початкової маси); оцінка гемодинаміки (стабілізація артеріального тиску, по-ложітельное ЦВД при наявності катетера в центральній вені, адекватний діурез), усунення ацидозу за I-II періоди; відновлення діурезу, контроль за рівнем електролітів плазми, загальним білком, сечовиною, залишковим азотом, глюко-зой, гематокритом - щодня до виходу з ексикозу.

При розвитку інфекційно-токсичного та / або гіповолемією-чеського шоку вводять глюкокортикоїди з розрахунку 5-10 мг / кг на добу (за преднізолоном).

Госпіталізація дітей при інфекційній діареї при I і II ступеня зневоднення в інфекційне відділення, при ексикозі III ступеня - в реанімаційне відділення інфекційного стаціон-нара після надання екстреної допомоги. Амбулаторне лікування можливе (при відсутності інших протипоказань) при ексикозі I ступеня з проведенням оральної регідратації.