Кардіохірургія - аортокоронарне шунтування (АКШ)
Аортокоронарне шунтування (АКШ) - операція, що дозволяє відновити кровотік в артеріях серця шляхом обходу місця звуження коронарної судини за допомогою шунтів.
Аортокоронарне шунтування - це операція, яка застосовується для лікування ішемічної хвороби серця (ІХС).
Ішемічна хвороба серця (ІХС) викликається звуженням просвіту коронарних судин, що призводить до недостатнього надходження кисню до серцевого м'яза.
Операція аортокоронарного шунтування має на меті запобігти розвитку незворотних змін міокарда (серцевого м'яза), поліпшити (якщо можливо) його скоротливість і тим самим підвищити якість життя і її тривалість.
Зміст даного хірургічного втручання полягає в накладенні обхідних анастомозів (шунтів) між ураженим коронарним посудиною і аортою для відновлення нормального кровопостачання потерпілого ділянки серцевого м'яза. Інакше кажучи, створюються нові коронарні артерії, які замінюють звужені.
При ІХС, в основі якої лежить атеросклероз, виникає звуження в одній з коронарних артерій, які постачають серце кров'ю. Звуження виникає завдяки атеросклеротичної бляшці, яка виникає на стінці судини.
При накладенні шунта цю посудину не чіпають, але кров з аорти до коронарної артерії йде вже по здоровому, цілого судині, в результаті чого кровотік в серце відновлюється.
Піонером техніки шунтування вважається аргентинець Рене Фавалоро, який вперше застосував цей метод в кінці 1960-х.
Показання до операції коронарного шунтування:
Поразка лівої коронарної артерії, головного судини, що забезпечує доставку крові до лівій половині серця
Поразка всіх коронарних судин
Потрібно відзначити, що аортокоронарне шунтування може бути не тільки поодиноким, а й подвійним, і потрійним і т.д. в залежності від того, скільки потрібно шунтів.
Крім того, кількість шунтів не відображає стану пацієнта і стану його серця. Так, при ІХС вираженому ступені може знадобитися лише один шунт, і навпаки, навіть при не такий вираженою ІХС пацієнту може знадобитися подвійний або потрійне шунтування.
Альтернативою аортокоронарного шунтування може бути ангіопластика зі стентуванням, однак, шунтування застосовується при вираженому атеросклерозі судин серця, коли ангіопластика просто неможлива. Тому не варто вважати, що шунтування може повністю замінити ангіопластику.
Прогноз аортокоронарного шунтування (АКШ) залежить від багатьох чинників, але зазвичай "термін служби" шунта становить 10 - 15 років.
Зазвичай, АКШ поліпшує прогноз виживання у пацієнтів з високим ризиком, але статистично через 5 років різниця в ризику у пацієнтів, які перенесли АКШ і тими, хто отримував медикаментозну терапію, стає однаковою. Варто зазначити, що вік пацієнта має певне значення в прогнозі АКШ, у більш молодих пацієнтів термін служби шунта більше.
Як шунтів в даний час застосовують внутрішню грудну артерію, яка відходить від підключичної артерії, а також променеву артерію і вени нижніх кінцівок, зокрема підшкірну вену ноги.
При наявності показань хворому може бути виконана повна артеріальна реваскуляризація, коли в якості аутотрансплантатов використовують обидві внутрішні грудні артерії, променеву артерію з передпліччя або одну з артерій, що живлять шлунок.
На сьогоднішній день накладення потрійних, четверні або п'ятикратних анастомозів є загальноприйнятим підходом.
При проведенні АКШ в Ізраїлі використовуються артеріальні шунти, а не венозні, що гарантує функціонування судин на довгі роки. Артерії беруть з передпліччя або внутрішньої стінки грудної клітки.
ТЕХНІКА ПРОВЕДЕННЯ аортокоронарного шунтування
Стандартна операція аортокоронарного шунтування в середньому триває три-чотири години і вимагає від хірурга і його команди максимальної концентрації.
Доступ до серця здійснюється наступним чином: спочатку по середині грудної клітини розсікаються м'які тканини, потім пропиливается грудина - проводиться так звана серединна стернотомія.
З метою мінімізації збитку, зв'язаного зі зменшенням кровотоку під час втручання здійснюється Кардіоплегія, тобто тимчасова зупинка серця: його охолоджують крижаною солоною водою і вводять в серцеві артерії спеціальний який консервує розчин.
Перед тим як приступити до процесу коронарного шунтування виробляють підключення апарату штучного кровообігу і блокують аорту для того, щоб мінімізувати крововтрату і приєднати до неї шунти. Аорту при цьому перетискають протягом шістдесяти хвилин, а апарат штучного кровообігу підключають на півтори години. Пластикові трубки розміщують в правому передсерді для відтоку венозної крові з тіла і її проходження через пластмасову оболонку (мембранний оксигенатор) в апараті штучного дихання. Після цього кров, насичена киснем, знову надходить в організм.
Обхідні судинне шунтування включає в себе момент імплантації в коронарні (вінцеві) артерії судин-імплантантів за межами дільниці стенозу або закупорки. Інший кінець шунта підшивають до аорти.
Зараз все частіше в якості обхідних судинних анастомозів використовують артерії стінки грудної клітини, особливо ліву внутрішню грудну артерію, як правило, приєднуються або безпосередньо до лівої передньої низхідної артерії, або до однієї з її головних гілок за межами зони оклюзії.
Довжина артеріальних аутотрансплантатов вельми обмежена, тому їх застосування допустимо тільки для шунтування тих уражених областей, які локалізуються у початку вінцевих судин.
Якщо йде мова про те, щоб задіяти внутрішні грудні артерії, потрібно бути готовим до того, що для проведення операції аортокоронарного шунтування знадобиться більше часу, так як необхідно буде відокремити артерії від стінки грудної клітки. У зв'язку з цим цілком ймовірно, що при необхідності проведення екстреного втручання від використання даних судин як аутотрансплантата доведеться відмовитися.
В кінці операції грудну клітку скріплюють за допомогою дроту, виготовленої з нержавіючої сталі, вшивають розріз м'яких тканин і встановлюють плевральні дренажні трубки для виведення залишилася крові з околосердечной простору.
Близько 5% пацієнтів потребують діагностичної операції через кровотечі, яке може тривати протягом 24 годин після операції.
Плевральні дренажні трубки зазвичай витягають на наступний день після операції. Дихальну трубку, як правило, видаляють відразу після операції. Зазвичай через день після операції пацієнтам можна вставати з ліжка, і вони переводяться з реанімації.
У 25% пацієнтів серцевий ритм відновлюється протягом перших трьох-чотирьох днів після операції. Збої серцевого ритму - це тимчасова миготлива аритмія, до неї слід ставитися як до наслідків хірургічного втручання. Аритмія лікується протягом одного місяця після операції стандартними методами консервативної терапії.
Середня тривалість перебування в лікарні для операції АКШ скоротилася з тижня до трьох-чотирьох днів для більшості пацієнтів. Багато молодих пацієнти можуть відправитися додому вже через два дні.
Завдяки новим досягненням у пацієнтів з'являється можливість зробити АКШ без застосування апарату штучного кровообігу, при серці, що б'ється. Це значно мінімізує можливі розлади пам'яті та інші ускладнення, які можуть спостерігатися після АКШ, і це значний успіх.
РИЗИК УСКЛАДНЕНЬ аортокоронарного шунтування
Аортокоронарне шунтування (АКШ) - це відкрита операція на серці, вона не позбавлена ризику деяких ускладнень.
Найчастіше серед ускладнень АКШ зазначаються:
Порушення ритму серця
Менш часті ускладнення АКШ:
Інфаркт міокарда, при відриві тромбу після операції, а також після раннього закриття просвіту шунта або його пошкодження
Незрощення або неповне зрощення грудини
Тромбоз глибоких вен гомілки
Інфекційні ускладнення в рані
Хронічний біль в області операції
Ризик виникнення цих ускладнень залежить від стану пацієнта до операції.
Зазвичай, ризик ускладнень набагато менше при плановому аортокоронарне шунтування, так як при цьому у лікаря багато часу для повного обстеження пацієнта і оцінки стану його здоров'я.
При екстреному АКШ, а також при супутніх станах у вигляді емфіземи легенів, патології нирок, цукрового діабету або захворювань периферичних артерій ніг, ризик ускладнень вище.
За міжнародними стандартами, кращі результати аортокоронарного шунтування показані при лікуванні в Ізраїлі.