Кальциноз клапанів серця

Кальциноз клапанів серця. Діагностика, лікування, прогноз

У міру збільшення кількості хірургічних втручань на аортальному клапані у пацієнтів старше 60 років значно зросла кількість хворих з діагностованими атеросклеротичними і дегенеративними (віковими вадами клапана). Більшість випадків аортального стенозу у дорослих зумовлені дегенеративно-кальцифікуючий процесом, що викликають іммобілізацію стулок аортального клапана. Кальцифікуючий поразку починається біля основи стулки і поширюється в напрямку її вільного краю, в результаті викликаючи зменшення функціональної площі клапана, можливо, без зрощення по відповідній комісурі.

В останні роки активно обговорюється подібність процесів. мають місце в серці у хворих сенільним (віковим) кальцинозом аортального клапана, і процесів остеогенезу. У цій зоні починає посилюватися клітиннаінфільтрація з активізацією в місці ураження Т-лімфоцитів (Т-хелперів), які виробляють інтерферон гамма. На мембранах фібробластів в стулках експресується антиген HLA-DR, що призводить до значного збільшення синтезу колагену, позаклітинного матриксу, а також синтезу маркерів гладком'язових клітин альфа-актину і десмина. Надалі макрофаги синтезують в стулках остеопонтин, який регулює процеси осифікації і кальциноза (І. В. Єгоров).

Складність ранньої діагностики кальциноза і асоційованого з ним стенозу аортального клапана полягає в тому, що у частини пацієнтів навіть критичний аортальний стеноз довго залишається безсимптомним, тоді як у інших вже помірне ураження клапана викликає клінічні прояви. Систолічний шум може вислуховуватися і при незначній кальцифікації стулок, і при вираженому стенозі. Важливо, що більшу частку хворих з дегенеративним ураженням, і перш за все зі стенозом аортального клапана, складають особи старше 65 років, у яких клінічна картина пороку серця змінюється через супутньої ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та інших захворювань. Важливою проблемою, особливо у літніх пацієнтів і жінок з аортальним стенозом внаслідок кальцинозу, є розвиток надмірної гіпертрофії міокарда ЛШ (понад необхідної для протидії високому тиску), яка асоціюється з високою періопераційної захворюваністю і смертністю.
Кальциноз фіброзного кільця мітрального клапана - це хронічний дегенеративний процес, який зазвичай виявляється у літніх і, за даними літератури, найчастіше вражає жінок.

Фактором прогресування кальциноза структур серця у пацієнтів з термінальною ХНН ​​є, перш за все, порушення балансу між концентрацією кальцію і неорганічного фосфату в сироватці, пов'язане, в свою чергу, з комплексом факторів, в тому числі з патологією паращитовидних залоз у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. При цьому важливо, що кальциноз структур серця у пацієнтів з кінцевими стадіями хвороб нирок не тільки призводить до формування вад клапанів з супутнім зміною гемодинаміки. Є відомості про те, що даний стан пов'язане зі збільшенням ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів, які перебувають на програмному гемодіалізі.

Кальциноз фіброзного кільця мітрального клапана також корелює з відомими факторами ризику атеросклерозу, такими як вік, цукровий діабет, артеріальна гіпертензіяігіперліпідемія. Більш того, на підставі патофізіологічних досліджень, що проводилися переважно в 80-х рр. XX ст. була висунута теорія про те, що кальциноз фіброзного кільця мітрального клапана є однією з форм атеросклерозу. Наприклад, в дослідженнях Fink N. et al. вдалося підтвердити, що у пацієнтів з кальцинозом фіброзного кільця мітрального клапана частіше зустрічається атероматоз аорти. Крім того, була виявлена ​​кореляція між ступенем ураження клапанного апарату і товщиною атероматозной бляшки в судині. У пацієнтів з кальцинозом фіброзного кільця мітрального клапана частіше виявляють стеноз сонних, коронарних і периферичних артерій. Таким чином, передбачається, що пацієнти з кальцинозом фіброзного кільця мітрального клапана представляють групу підвищеного ризику стенозирующего судинного атероматоза.

Ранні дослідження підтвердили і наявність зв'язку між кальцинозом аортального клапана і гіперліпідемією, а також наявністю в кальцинованих ділянках клапана атеромоподобних бляшок, що містять атерогенні ліпопротеїни і запальні клітини.

В даний час ми змушені констатувати. що в рекомендаціях по лікуванню пацієнтів з безсимптомним кальцинозом і стенозом аортального клапана відсутній медикаментозна терапія.

З огляду на той факт, що патоморфология дегенеративного ураження клапанів має багато рис, схожих з атеросклерозом, великі надії покладалися на можливість застосування статинів для уповільнення темпів прогресування пороку.

У ряді невеликих відкритих досліджень терапія статинами сприяла уповільненню темпів прогресування аортального кальциноза. Першими були отримані позитивні результати в дослідженнях на тварин. В експерименті з кроликами гіперхолестеринемія індукувати атеросклеротическую проліферацію в структурах аортального клапана з трансформацією в остеобласти-фенотип. Також було продемонстровано пригнічення даного процесу на тлі застосування аторвастатину. Згодом з'явилися і клінічні дані. Rosenhek et al. досліджували 211 пацієнтів з аортальним стенозом (вік 70 ± 10 років, пікова швидкість на АК> 2,5 м / с, площа отвору клапана 0,84 ± 0,23 см2, середній градієнт на клапані 42 ± 19 мм рт. ст.) . Гемодинамическое прогресування пороку клапана за даними допплер-ЕхоКГ було достовірно менше виражено в групі пацієнтів, які отримували статини (0,10 + 0,41 м / с в рік), в порівнянні з лікувалися хворими (0,39 ± 0,42 м / с на рік).

У дослідженні RAAVE (Rosuvastatin Affecting Aortic Valve Endothelium) 121 пацієнтові (середній вік 73,7 ± 8,9 року; 57 чоловіків і 64 жінки) з безсимптомним аортальним стенозом (середня площа АК 1,23 см2) і гіперхолестеринемією був призначений розувастатин в дозі 20 мг / сут. Прийом розувастатіна супроводжувався уповільненням темпів прогресування аортального стенозу. Протягом періоду спостереження, який склав 73 ± 24 тижнів, збільшення пікового градієнта в групі пацієнтів, які отримували статини, склало 7,57 + 9,62 мм рт. ст. в рік, а в групі розувастатину - 2,13 ± 12,91 мм. рт. ст. Р = 0,010.
Отримані позитивні результати стали стимулом до проведення досить великих клінічних досліджень. Однак останні не показали значущого зниження темпів прогресування пороку на тлі застосування статинів.

У проспективному багатоцентровому плацебо-контрольованому дослідженні SALTIRE (Scottish Aortic Stenosis and Lipid Lowering Trial, Impact on Regression) 155 пацієнтів з важким кальцифікуючий аортальним стенозом (середня площа АК 1,03 см2) були рандомізовані в групи аторвастатину (80 мг / добу) і плацебо . На жаль, протягом 25 місяців спостереження аторвастатин не чинив значного впливу на темпи прогресування пороку клапана.

У найбільшому на даний момент многоцентровом проспективному дослідженні SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) тисяча вісімсот сімдесят три пацієнта з безсимптомним м'яким і помірним аортальним стенозом (середня пікова швидкість на АК 3,1 м / с, середній фадіент 23 мм рт. Ст. Піковий градієнт 40 мм рт. ст. середня площа отвору АК 1,27 см2) і відсутністю інших показань до гіполіпідемічної терапії були рандомізовані в групи лікування (симвастатин 40 мг / сут + езетіміба 10 мг / добу) і плацебо.

Середній вік хворих, які увійшли до дослідження. склав 68 років (39% жінок, 61% чоловіків). У 52% хворих була артеріальна гіпертензія, середня концентрація креатиніну склала 1,1 мг / дл. Інтенсивна гиполипидемическая терапія протягом 52,2 місяця спостереження не продемонструвала переваг щодо частоти подій, пов'язаних з патологією аортального клапана (протезування клапана, смерть або госпіталізація в зв'язку з будь-якими серцево-судинними подіями, СН; ОР 0,97; 95% ДІ 0 , 83-1,14; Р = 0,73), у порівнянні з фупп плацебо. Не відмічено значущих відмінностей і в темпах прогресування тяжкості стенозу (збільшення швидкості на аортальному клапані склало 0,62 ± 0,61 м / с в групі плацебо і 0,61 ± 0,59 м / с в групі лікування; 95% ДІ 0, 06-0,05; Р = 0,83).

У групі пацієнтів, які отримували комбінацію препаратів. за час спостереження було виконано менше втручань на коронарних судинах. У групі лікування несподівано часто виявляли злоякісні новоутворення. Таким чином, комбінована гіполіпідемічна терапія в даному дослідженні не продемонструвала здатності зменшувати темпи прогресування кальциноза і стенозу аортального клапана.

Таким чином, в даний час переконливих клінічних даних на користь необхідності застосування статинів у пацієнтів з кальцинозом клапанів, достатніх для внесення змін до рекомендації по веденню пацієнтів з пороками клапанів серця, отримано не було.

Кальциноз трикуспідального клапана - це вкрай рідкісний стан, що виявляється, як правило, у дуже літніх пацієнтів.