Історія хвороби поліп ендометрія
2. Дата народження 1982 р.н..
3. Професія - швачка
6. Попередній діагноз: Поліп ендометрія.
8. Клінічний діагноз: Поліп ендометрія.
Скарги: нерегулярну менструацію (менструальний цикл від 30-90 днів), періодичні мажучі кров'янисті виділення через 1-1,5 тижні після закінчення менструації протягом 2 днів.
Anamnesis vitae: Народилася в Богдановича. У розвиток від однолітків не відставала.
Перенесені захворювання в дитинстві: ГРЗ, ГРВІ, вітряна віспа.
Матеріально-побутові умови хороші.
Знаходиться на регулярному і повноцінному харчуванні.
Туберкульоз, геп. «В», - заперечує.
Гемотрансфузій не було.
Шкідливих звичок немає.
Менструальної функції: час виникнення менархе 14 років, цикл встановлювався протягом 1,5 року. Менструальний цикл нерегулярний (від 30 до 90 днів), менструації тривалістю 3-4 дні, хворобливі в 1 день, помірні. Після початку статевого життя, пологів менструальний цикл не змінився. Остання менструація 12. 11. 14. Статеве життя з 15 років, зі слів хворої стан здоров'я статевого партнера задовільний, користуються презервативом
2. Об'єктивне обстеження:
Стан задовільний. Свідомість ясна.
Статура правильне жіноче, нормостеническое.
Зростання 166 см. Маса тіла 58 кг. ІМТ 21. Шкірні покриви і видимі слизові - чисті, фізіологічної забарвлення.
Голова: форма правильна, середнього розміру. Особа: довгасте. Зіниці вузькі. Реагують на світло. Склери очей білі. Ніс і вушні раковини без особливостей.
Мова чистий. Шия звичайної форми. Шкірні покриви колір звичайної фізіологічної забарвлення, нормальної вологості.
Волосся: оволосеніепо жіночим типом
Пальці і нігті не змінені.
Слизові оболонки очей, нижніх повік, носа, губ не змінені.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена, розподілена рівномірно (не більше 2 см)
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Щитовидна залоза не збільшена, при пальпації безболісна.
Форма черепа, хребта і кінцівок звичайна.
Система органів дихання:
Дихання через ніс вільне. Додаткові пазухи безболісні при пальпації.
Форма грудної клітини гиперстеническая.
Тип дихання грудний.
Частота дихальних рухів 19 разів на хвилину, ритмічне.
При пальпації грудної клітки безболісна, еластична, однакова з обох сторін. Голосове тремтіння не змінено, однаково з обох сторін.
При перкусії над усією поверхнею легень ясний легеневий звук, однаковий на симетричних ділянках. Верхівка легенів 3 см. Топографічна перкусія, нижній край легенів в нормі.
При аускультації везикулярне дихання над усією поверхнею легень, однакове на симетричних ділянках. Шум тертя плеври відсутня.
При огляді судин шиї набухання не виявлено, їх пульсація відсутня. Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї досередини на 1,5 см від лівої середньо-ключично лінії, помірної сили, ширина верхівкового поштовху 2 см. При перкусії межі серця: права межа 1,5 см від правого краю грудини в четвертому міжребер'ї; ліва межа 1,5 см досередини від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї; верхня межа в третьому лівому міжребер'ї. Поперечник серця 12 см. Ширина судинного пучка 5 см.
При аускультації тони серця в стандартних точках ритмічні, ясні.
Пульс на променевої артерії ритмічний, помірного наповнення, помірного напруження, частота 80 за хвилину, ЧСС 80.
АД: На правої плечової артерії 120/80 мм. рт. ст.
На лівої плечової артерії 120/75 мм. рт. ст.
Периферичні судини не змінені.
Система органів травлення:
Зуби санувати, язик чистий, вологий. Сосочки не змінені. Мигдалики не збільшені (не виступають за край піднебінних дужок).
Живіт м'який, безболісний, печінка біля краю реберної дуги, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9 × 8 × 7 см. Стілець регулярний. Селезінка не пальпується.
Система органів сечовиділення: область нирок не змінена, симптом Пастернацького негативний, сечовипускання не прискорено, безболісно.
У позі Ромберга- стійка. Тремор повік і рук відсутня. Очні симптоми негативні.
Огляд зовнішніх статевих органів: лобок трикутної форми; підшкірно-жировий шар розвинений помірно, жіночий тип оволосіння. Гіперемії, пігментації, екземи, кандиломи, варикозне розширення вен на внутрішній поверхні стегон не спостерігається. Патологічні зміни на великих і малих статевих губ відсутні, область заднього проходу без особливостей.
Огляд піхви і шийки матки в дзеркалах: шийка матки, стінки і склепіння піхви без особливостей
Піхвові дослідження: ширина входу в піхви відповідає нормі, пружність стінок збережена, розтяжні, помірної зволоженості, фізіологічна складчастість не порушена. Розростання, рубці, пухлини, перегородки, інфільтрати відсутні. Зовнішній зів без особливостей. На шийці рубці, розриви, пухлини відсутні. Склепіння помірної глибини, симетричні, безболісні.
Діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг, об'єктивного обстеження діагноз: поліп ендометрія.
Ретельне спринцювання піхви розчином фурациліну і осушення стерильними марлевими серветками.
Після обробки зовнішніх статевих органів 2% розчином спиртового розчину йоду розкривають піхву дзеркалами. Вводять гістероскоп. Відзначають на ендометрії розміром 7 × 5 мм білого кольору освіту.
Додаткові методи обстеження:
3) Бак. дослідження (мазок на ступінь чистоти піхви)
4) УЗД органів малого таза
ОАК: від 09. 12. 14
Гемоглобін 125 г / л
кольоровий показник 0,89
Плоский епітелій-2-3 в п / зр
Бак. дослідження: (мазок на ступінь чистоти піхви) від 09. 12. 14
Гонококк що невиявлений
Епітелій- 2-3 3-4 в / зр.
Лейкоцити 10-15 10-12 в / зр
Тріпонема не знайдено
Результати: II ступінь чистоти
УЗД органів малого тазу від 07. 12. 14
Тіло матки правильної форми, по середньої лінії, розміром 50 × 36 × 48. Ендометрій неоднорідної структури, товщиною 6 мм. Поліп ендометрія 7 × 5 мм, міометрій не змінений. Шийка матки без патології. Лівий яєчник збоку від матки розмірами 37 × 20 мм. Контури чіткі, рівні. Структура не змінена. Найбільший фолікул-10мм. правий яєчник розмірами 38 × 19 мм, контури чіткі, рівні. Структура не змінена.
Висновок: поліп ендометрія
Клінічний діагноз: поліп ендометрія
Обгрунтування: діагноз ставиться на підставі:
- скарг (нерегулярні менструації від 30 до 90 днів, мажучі кров'янисті виділення через 1-1,5 тижні після менструації протягом 2 днів)
- дослідження менструальної функції (цикл нерегулярний від 30 до 90 днів)
- додаткових методів обстеження:
ОАК: еритроцити 3,8 × 10 / л, ШОЕ-10 г / л;
ОАМ: еритроцити 1-2 в / зр
УЗД органів малого тазу: поліп ендометрія
4. виписаний епікриз
поліп ендометрій гінекологічний