Ішемічний інсульт симптоми і лікування

Ішемічний інсульт - це гостре порушення мозкового кровообігу в певному артеріальному басейні, яке призводить до вогнища некрозу мозкової тканини і супроводжується стійким неврологічним дефіцитом, яке зберігається більше 24 годин.

Ішемічний інсульт є найпоширенішою формою порушень мозкового кровообігу і становить близько 80%. У нашій країні смертність від цього захворювання залишається однією з найвищих у світі, щорічно реєструється понад 400 тис. Інсультів, які якщо не закінчуються летально, так призводять до стійкої інвалідизації.

Фактори ризику розвитку інсульту

Попереджений - значить, озброєний, тому, якщо знати, від чого виникає дана недуга, можна перешкоджати даному захворюванню. До факторів ризику інсульту відносяться:

атеросклероз;
гіпертонічна хвороба (нелікована гіпертензія з цифрами АТ більш 200/100 мм рт. ст. збільшує ризик захворіти в 10 разів);
ІХС (особливо наявність таких порушень ритму, як миготлива аритмія);
цукровий діабет;
тютюнопаління;
ожиріння, гіперліпідемія;
ТІА в анамнезі;
чоловіча стать (у чоловіків інсульти виникають частіше);
похилий вік.

Хотілося б відзначити, що в даний час інсульт не розглядається як окрема нозологічна одиниця, а для нього можна виділити єдиний етіологічний фактор - атеросклероз.

Симптоми ішемічного інсульту

Залежно від ступеня порушення мозкового кровотоку можливі наступні варіанти прояви інсульту:

гострий початок: швидка поява неврологічної симптоматики і дефіциту, хворий може чітко вказати час початку захворювання. Таке протягом характерно для емболіческого варіанти інсульту (наявність у хворого миготливої аритмії);
ундулирующий початок: симптоми ураження носять «мерехтливий» характер, поступово наростаючи в часі;
пухлиноподібне початок: ішемія наростає довго, вражаючи магістральні судини головного мозку, що в підсумку призводить до розгорнутого інсульту з великим вогнищем пошкодження мозкової тканини.

Перші ознаки інсульту, на які хворий повинен звернути увагу:

порушення або утруднення мови;
виражений головний біль, який не проходить після прийому НПЗЗ;
слабкість і оніміння кінцівок, половини тіла;
виражене запаморочення, яке супроводжується нудотою і блювотою;
порушення орієнтації в просторі, часі й власній особистості;
раптова сліпота на одне око або випадання полів зору.

Небезпечні симптоми необхідно знати кожному, так як несвоєчасне звернення за медичною допомогою істотно погіршує прогноз перебігу захворювання. Чим раніше хворий звернеться за спеціалізованою медичною допомогою, тим більше буде шанс на швидке одужання і відновлення втрачених функцій, так як рахунок часу йде на хвилини.

Класифікація інсульту

Найпоширенішою є класифікація TOAST, в якій виділяють такі варіанти:

кардіоемболічний: емболами є тромби, які утворюються в порожнині серця при миготливої аритмії, мітральному пороці серця, недавно перенесений інфаркт міокарда;
атеротромботический: в просвіті великих артерій наростає атеросклеротична бляшка, яка покривається виразками, на ній утворюються тромби. Якщо відбувається розрив бляшки, то розвивається артеріо-артеріальна емболія;
гемодинамический: інсульт розвивається на тлі грубого стенозу 70% як інтракраніальних, так і екстракраніальних судин в поєднанні з різким падінням артеріального тиску;
гемореологічний: тромбоз в судинах головного мозку виникає внаслідок гематологічних захворювань (гіперкоагуляція крові -ерітремія, тромбоцітемія і ін.);
лакунарний інфаркт: тромбоз артеріол головного мозку в підкіркових ядрах. Осередок становить в середньому 15 мм, але характеризується своєю клінікою, тому виділений в окрему групу.

Залежно від того, який уражається судинний басейн, виділяють наступні інсульти:

Каротидний басейн:

внутрішня сонна артерія;
передня мозкова артерія;
середня мозкова артерія.

ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМУ басейн:

хребетна артерія;
базилярная артерія;
інфаркт мозочка;
задня мозкова артерія;
інфаркт таламуса.

СМ. ТАКОЖ: Ішемічний інсульт головного мозку: прогноз і наслідки

У клініці ішемічного інсульту характерний раптовий початок з появою стійкого неврологічного дефіциту, який зберігається понад 24 годин. Хотілося б відзначити, що для геморагічного інсульту домінуючою є общемозговая симптоматика. Для ішемічного інсульту на перший план виходить осередкове ураження, яке проявляється у вигляді паралічів руки і ноги на одній стороні, особи, порушення мови і акту ковтання, сліпоти або випадання полів зору, порушення чутливості. Осередок ураження відповідає певному судинному басейну, в якому сталася мозкова катастрофа. Загальмозкова симптоматика проявляється у вигляді пригнічення свідомості, головного болю, запаморочення і значніше виражена при великих полушарних інфарктах, інфарктах стовбура мозку і мозочка.

У розвитку інсульту виділяють наступні періоди:

найгостріший - це перші 3 доби. Якщо симптоми регресують через 24 години, то виставляється діагноз транзиторної ішемічної атаки (ТІА). У гострому періоді провідне значення відводиться першим третьої години після прояву мозкової катастрофи - так зване терапевтичне вікно (саме в цьому проміжку часу можливо активно і кардинально вплинути на перебіг інсульту шляхом проведення тромболітичної терапії);
гострий - до 28 днів. Якщо неврологічний дефіцит регресує до 21 дня, то це стан розцінюється як малий інсульт;
ранній відновний - до півроку;
пізній відновний - до 2 років;
період залишкових проявів - більше 2 років.

Принципи лікування ішемічного інсульту

Головним завданням патогенетичної терапії при інсульті є реперфузия - відновлення адекватного кровотоку. У хворого є шанс - в перші 3 години після маніфестації інсульту можливе проведення внутрішньовенної тромболітичної терапії препаратом рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (Актилізе або альтеплаза). Лікування проводиться в блоці інтенсивної терапії інсультного відділення, показання та протипоказання визначає лікуючий лікар, так як дана терапія разом з приголомшливими позитивними результатами може викликати і серйозні ускладнення. Запобігти стійку інвалідизацію шляхом успішного проведення тромболізису можливо в 50% випадків.

Можливо також проведення селективного внутрішньоартеріального тромболізису в спеціалізованому відділенні інтервенційної ендоваскулярної нейрорадіології, який проводиться через 6 годин після початку інсульту. Внутрішньоартеріально селективно вводиться урокиназа. Позитивний результат істотно зростає при одночасному видаленні тромбу петлею з подальшим стентуванням. При такому способі лікування ефективність досягає 60%.

Антиагрегантная терапія. Всім хворим з ішемічним інсультом з першого дня захворювання призначаються антиагрегаційні препарати - аспірин кардіо, тромбоАСС. Виняток для першої доби складають пацієнти після проведення системного внутрішньовенного тромболізису. Ці препарати застосовуються довічно з метою профілактики повторних ГПМК.

Інфузійна терапія. Інфузійна терапія проводиться в режимі нормоволемии розчинами кристалоїдів для підтримки гематокриту на рівні 33-35% з урахуванням супутньої патології пацієнта. Необхідно підтримувати середній артеріальний тиск на 20% вище базового для того, щоб уникнути вторинної ішемії головного мозку.

Вазоактивні препарати. Вазоактивні препарати (вінпоцетин, сермион, трентал, інстінон і ін.) В гострій стадії ішемічного інсульту не призначаються, так як вони можуть привести до синдрому обкрадання і вторинної ішемії мозку.

Нейропротектори. Ставлення до нейропротекторів і антиоксидантів (гліцин, семакс, церебролізин, гліатілін, мексидол, кортексин і ін.) Неоднозначне. Виходячи з назви групи, вони надають захисну дію на уражену мозкову тканину. Але, на жаль, в клінічних випробуваннях вони не довели свою ефективність, і більшість протоколів не рекомендують їх використання. Позитивне думка залишилася про сульфате магнію, так як він блокує NMDA-рецептори і все-таки має захисну дію на мозок.

СМ. ТАКОЖ: Ішемічний інсульт головного мозку: прогноз і наслідки

Крім патогенетичної специфічної терапії при інсульті, існує і базисна терапія, яка застосовується при всіх видах інсультів. Її необхідно дотримуватися неухильно, так як саме базисна терапія істотно впливає на результати захворювання. До неї відносяться:

адекватна функція зовнішнього дихання і оксигенація (контроль сатурації, при необхідності оксигенотерапія; при нарущенія прохідності дихальних шляхів - інтубація з проведенням ШВЛ);
моніторинг АТ, ЧСС, PS (АТ необхідно підтримувати на 20% вище базового, при цьому не допускати як його підвищення, так і зниження, тому що це може привести до вторинної ішемії мозку);
нормальний рівень глюкози крові;
контроль водно-електролітного балансу;
підтримання нормотермии;
боротьба з набряком мозку і судорожним синдромом;
адекватне ентеральне і при необхідності парентеральне харчування (зондування шлунка при наявності бульбарного синдрому);
профілактика і лікування ускладнень (пневмонія, пролежні, інфекції сечовивідних шляхів, тромбоемболії нижніх кінцівок і ТЕЛА, стресові виразки).

Акцент на виконання базової терапії має величезне значення, так як хворі помирають не від інсульту, а від його ускладнень.

На закінчення хотілося б відзначити, що в даний час хворі з інсультом звертаються за спеціалізованою медичною допомогою дуже пізно (в середньому через 10-12 годин), коли тромболізис провести вже неможливо, втрачаючи дорогоцінний час. Незважаючи на значні успіхи медицини, лікування вже розвиненого інсульту є дуже складним завданням і не завжди ефективної і вдячною. Найбільше значення має профілактика, так як не допустити розвиток мозкової катастрофи, знаючи фактори ризику, набагато простіше, ніж лікувати її наслідки. А ціна питання досить висока: нормальне життя або інвалідне крісло, так як, згідно зі статистикою, якщо хворий виживає, то в 50% випадків залишається інвалідом.

Інсульт. Причини і наслідки.