Ішемічний інсульт причини ішемічного інсульту, патогенез і клініка

Ішемічний інсульт - варіант гострого порушення мозкового кровообігу, при якому всі патологічні зміни пов'язані з браком кровопостачання того чи іншого відділу мозку.

Статистика.

Щорічно, від інсульту в світі страждає близько 20 мільйонів чоловік, 5млн. з яких помирає. Приблизно одна третина тих, що вижили, залишаються інвалідами і потребують стороннього догляду. А у одного з 4-6 пацієнтів трапляється повторний інсульт протягом 5 років.

Варіанти ішемічного інсульту.

Існує дві основні різновиди: це класична ішемія (нестача кровопостачання) через спазм судини і емболія кровоносної судини. Природно, що мова йде тільки про артеріальних судинах.

Причини ішемічного інсульту.

За даними статистики, причини інсульту розподілені наступним чином.

• близько 55% випадків порушення мозкового кровопостачання відбувається через спазм судин. Найчастіше він відбувається на тлі гіпертонічної хвороби та атеросклерозу. Справа в тому, що дані захворювання впливають на тонус судин. І, не в кращу сторону. В результаті їх тривалого перебігу, стінка судин перестає реагувати на так звані релаксирующие (розслаблюючі) фактори. А значить, спазм судини, який, в нормі, не відбувається через дії цих факторів, при даних захворюваннях має дуже велику ступінь ймовірності.
• решта 45% - це випадок емболії судини. Як емболії виступають частинки атеросклеротичних бляшок з судин шиї і нижніх відділів голови.

Патогенез розвитку ішемічного інсульту.

Недолік кровообрабщенія ділянки мозку призводить до його швидкого набряку. Все залежить від вираженості цього недоліку.

Механізм розвитку набряку пов'язаний з порушенням нормальної ликвородинамики (звернення міжклітинної рідини головного мозку) та переходу електролітів через мембрани клітин. Це є результатом порушення нормальної роботи нейронів.

З моменту початку набряку, починає припинятися робота нервових клітин. Якщо кровообіг не буде відновлена ​​протягом декількох хвилин, нейрони гинуть.

Клініка ішемічного інсульту.

Ішемічний інсульт, практично завжди розвивається поступово, тому і наростання клініки може бути як протягом декількох хвилин, так і протягом 2-3 днів.

Це добре простежується по такому феномену, як провісники, які часто спостерігаються при ішемічному інсульті. До провісників відносять незначні порушення мови, чутливості і слабкість, які дуже швидко проходять. Найчастіше вони відзначаються за один, рідше за два-три дні до початку появи самої клініки інсульту.

Клініка інсульту і час її появи залежать від вираженості і локалізації ішемії.

До найбільш частих ознаками інсульту відносять:

• паралічі і парези кінцівок. Тобто, порушення рухової активності та чутливості в першому випадку, тільки порушення чутливості і слабкість у другому.
• дизартрія - порушення мови аж до повної її відсутності.
• порушення психічної поведінки і свідомості. Як крайній варіант - розвиток коми.
• ністагм - мимовільні рухи очних яблук. У нормі, подібне можна спостерігати після тривалого розкручування людини.
• парез погляду - неможливість обертати очними яблуками. Пацієнт, як би спрямовує погляд в одну сторону і не більше не може повернути очі в іншу.
• атаксія - порушення ходи. Хворий не може самостійно пересуватися або, в більш легких випадках, робить це з трудом.

Менш частими, але значимі для діагностики інсульту є:

• диплопия - двоїння в очах.
• скотоми - випадання полів зору.
• запаморочення, яке виникло не на тлі високого артеріального тиску.

Діагностика інсульту.

В першу чергу необхідно оцінити стан пацієнта: свідомість або кома, адекватний чи ні, наявність паралічів, парезів та іншої симптоматики.

Потім вимірюють артеріальний тиск. Причому, бажано це робити на різних руках, так як при інсульті часто порушується кровообіг - цифри тиску можуть сильно різниця.

До спеціальних діагностичних досліджень може приступати тільки лікар-невролог або нейрохірург.

• пункція спинного мозку не відображено при ішемічному інсульті. Основне її призначення полягає в диференціальної діагностики геморагічного інсульту.
• луна і електроенцефалографія дають уявлення про електричної активності мозку. При інсульті, вона, природно, порушена.
• ангіографія. Рентгенівський знімок черепа після введення контрасту в кров.
• СКТ та МРТ. Є одними з найновіших і найточніше методів діагностики гострого порушення мозкового кровообігу. Зараз вони входять в стандарти медичної допомоги.

Що робити, якщо є підозра на інсульт? Перша допомога на догоспітальному етапі.

Найголовніше не панікувати і швидко викликати швидку допомогу. Негайно розпочати заходи з підтримки життєво важливих функцій організму:

1. Нормалізація функції зовнішнього дихання, відновлення прохідності дихальних шляхів. Закинути голову назад, пальцями обох рук захопити кути нижньої щелепи і висунути її вперед. Очистити дихальні шляхи від блювотних мас, висунути язик. Звільнити грудну клітку від одягу, що стискує, забезпечити доступ свіжого повітря.
2. Вимірювання артеріального тиску. Самостійне зниження не рекомендується.
3. Профілактика набряку мозку. Для цього голову і тулуб хворого слід підняти на 20-30 см.
4. При судомному синдромі потрібно подбати про те, щоб хворий не прикусив собі язика. Для цього потрібно вставити між зубами шматок згорнутої щільної тканини. Голову слід притримувати, контролювати, щоб людина не вдарився. В цей час не слід давати йому ніяких таблеток. Бажано частіше витирати виділяється з рота піну, щоб вона не потрапила в дихальні шляхи.
5. При необхідності проведення серцево-легеневої реанімації.

Періоди після ішемічного інсульту.

Перші 3-6 годин - найгостріший період, 1-21 добу - гострий період. При інсульті з важкими залишковими явищами виділяють пізній відновний період - до 6 місяців, і стійкі залишкові явища - до двох років.

Лікування в стаціонарі.

Залежно від ступеня тяжкості пацієнта поміщають в неврологічне, нейрохірургічне або реанімаційне відділення.

Базисна терапія:

• забезпечити адекватну функцію зовнішнього дихання, за показаннями - ШВЛ. Регулярна пульсоксиметрія;
• корекція гемоциркуляторних порушень;
• корекція АТ тільки якщо його рівень більше 220/120 мм.рт.ст .;
• контроль глікемії;
• зменшення набряку головного мозку;
• зниження температури тіла вище 37.5 ° С, загальне охолодження пацієнта;
• профілактика появи вогнищ інфекції - антибіотикотерапія;
• симптоматична терапія.

Специфічна терапія.

Направлена ​​на відновлення кровотоку, захист нервових клітин від пошкоджень. Відновлення кровотоку може здійснюватися двома способами: терапевтичним і хірургічне.

Терапевтичне лікування.

1) Тромболитическая терапія - лікування препаратами, які розчиняють тромби в судинах. У наш час найбільш дієвим вважається рекомбінантний тканинний активатор плазміногену - rt-РА актилізе, який вводиться в перші 3 години захворювання в дозі 0.9 мг / кг внутрішньовенно болюсно.

Плюси цього методу: зменшується масштаб пошкодження нервової тканини, знижується ймовірність розвитку ускладнень, знижується летальність.

Мінус: необхідність в дорогий техніці для діагностики, пізня доставка пацієнта в стаціонар, безліч протипоказань для проведення цього виду лікування.

2) Антикоагулянтная терапія - лікування шляхом блокування факторів згортання крові, препаратами НМГ.

Раніше, призначався рутинно, всім пацієнтам. В даний момент призначається тільки індивідуально, за показаннями.

3) Антитромбоцитарна (антиагрегантная) терапія - запобігає утворенню нових тромбів, і як наслідок - повторних інсультів.

В основному використовується ацетилсаліцилова кислота. Застосовується перорально в дозі 325 мг в перші 24-48 годин з початку розвитку інсульту.

Хірургічне лікування.

Являє собою оперативні втручання з видалення тромбу, який викликав закупорку, а також різні маніпуляції на артеріях.

Профілактика і лікування ускладнень.

Неврологічна симптоматика при ішемічному інсульті менш важка, ніж при геморагічному. Тому основним завданням, найчастіше, є - не допустити розвитку ускладнень.

Розвивається на першу-другу добу після інсульту. Максимальні прояви на 3-5е добу. Виникає як реакція головного мозку на зниження або припинення кровообігу. Обсяг ураження мозкової тканини прямо пропорційний тяжкості набряку.

Лікування - базисне + введення сечогінних препаратів.

Запальні процеси в легенях.

Найчастіше - аспіраційна пневмонія. Виникає у пацієнтів з вираженим порушенням ковтання, внаслідок чого, їжа потрапляє в дихальні шляхи.

Профілактика: зондовое годування, своєчасна санація ротової порожнини і глотки від слизу і мокротиння, полоскання з антисептиком.

На другому місці - гипостатическая пневмонія. Виникає через тривалу іммобілізації пацієнта і пригнічення кашльового рефлексу.

Профілактика: дихання з позитивним тиском в кінці видиху. Простіше кажучи - дихальна гімнастика. Кращим методом якої є надування повітряних кульок.

Летальність від пневмоній 20-40% в гострому періоді інсульту.

Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА).

Закупорка судин кров'яними згустками. ТЕЛА - закупорка згустками легеневих судин.

Розвивається в основному у літніх пацієнтів з тромбофлебітом вен нижніх кінцівок, при фібриляції передсердь, при тривалому знерухомлення, цукровому діабеті. Найчастіше виникає з другої до четвертої доби захворювання. Поширена і грізне ускладнення. Летальність від тромбозу 25%.

Профілактика: ранні активні і пасивні руху, еластичне бинтування нижніх кінцівок або використання еластичних панчіх.

Лікування: антитромботична терапія.

Найчастіше виникають в області потилиці, лопаток, крижів, сідниць, колін і п'ят. Небезпечні тим, що можуть інфікуватися і являти собою загрозу для всього організму.

Профілактика: регулярне (кожні 1-2 години) зміна положення хворого, контроль стану шкіри, обробка камфорним спиртом, легкий масаж.

Лікування: обробка пролежнів перекисом водню, використання мазей, накладання пов'язок.

Запалення сечовивідних шляхів.

Це ускладнення, найчастіше, розвивається внаслідок катетеризації сечового міхура у хворих, з нетриманням або затримкою сечі на тлі інсульту.

Профілактика: дотримання стерильності при виконанні процедури, використання катетерів відповідного розміру, промивання катетерізіровать сечового міхура.

Лікування: антибактеріальна терапія.

Порушення функції кишечника.

Виявляється у вигляді запору.

Профілактика і лікування: дробове харчування, продукти, багаті на клітковину, достатня кількість пиття.

Реабілітація після ішемічного інсульту.

У реабілітації після інсульту потребують практично всі, так як захворювання є одним з найбільш інвалідизуючих.

Реабілітація ділиться на 2 етапи: лікарняний (ранній) і домашній.

• найбільш ранній початок;
• комплексний підхід;
• наполегливість;
• сталість;
• тривалість.

Завданнями реабілітації є: максимальне відновлення всіх порушених функцій.

Відновлення рухової активності слід почати якомога раніше. Починати потрібно з декількох кроків біля опори, потім без неї, і в подальшому самостійне пересування і виконання побутових процесів - харчування, одягання.

Відновлювати мовні розлади потрібно з фахівцями - нейропсихологами і логопедами. Так як нерідко, порушення мови, супроводжується такими розладами як: порушення рахунки, порушення письма, порушення читання.

Боротьба з депресією, яка часто розвивається у пацієнтів.

Вторинна профілактика інсульту

Повторні інсульти розвиваються у кожного 4-го пацієнта. І з кожним наступним тяжкість інсульту зростає, а виживаність знижується. Тому необхідно всіма можливими способами не допустити розвитку повторного інсульту. Вторинна профілактика спрямована на їх запобігання.

Сенс профілактики лежить в боротьбі з факторами ризику інсульту. Важливою умовою є модифікація способу життя (відмова від куріння, алкоголю, боротьба з надлишковою вагою).

Основні фактори ризику, на які слід звернути увагу.

• артеріальна гіпертензія;
• цукровий діабет;
• порушення жирового обміну;
• порушення нормального ритму серця.

Існують так само хірургічні методи профілактики. Операції проводяться пацієнтам із стенозом великих артерій, що постачають головний мозок.

Особливості вторинної профілактики у жінок полягає в тому, що потрібно відмовитися від застосування таблетованих протизаплідних засобів, що містять високі дози естрогенів, так як вони підвищують ризик розвитку інсульту.