Ішемічна нейроміопатії (тромбоемболія) у кішок

Тромбоемболія (ТЕ) - синдром гострого порушення кровообігу в результаті емболізації (повної або часткової закупорки) артерії тромбом, що утворюється, як правило, в венозному руслі. При обгрунтуванні тромбу в венах легких (в малому колі кровообігу) вона виникає в артеріях великого кола кровообігу. У свою чергу, при тромбоутворенні в порожнистих венах емболії потрапляє в легеневі артерії.

Відомо 13 плазмових факторів гемокоагуляції (по зовнішній і внутрішній системам активації). Активація каскаду реакцій згортання крові може бути викликана пошкодженням ендотеліальних клітин з виділенням з останніх тканинного тромбопластину. Механічне пошкодження і контакт крові з субендотеліальним шаром судини активують фактор Хагемана. Пошкодження і загибель клітин, що супроводжуються виходом лізосомальних протеаз, також підвищує ризик тромбоутворення, оскільки зазначені ензими мають ферментативну активність, подібну до фактором Прауера-Стюарта і тромбіном.

Таким чином, причиною підвищення згортання крові є будь-яке пошкодження стінки судини, проникнення в кров протеолітичних ферментів (в т. Ч. Травних). Крім того, підвищення згортання спостерігають при пошкодженні антикоагулянтной системи. Стан останньої контролюється ендотеліоцитами (гепаринами) і печінкою (вітамін-К-залежні білками - антитромбіном III, антіпротеінамі С і S, антитрипсин і т.д.). Таким чином, причин, що призводять до тромбоутворення, більш ніж достатньо:
- септичні стани і
генералізовані інфекції;
- всі види шоку;
- все термінальні стану;
- гострий внутрішньосудинний гемоліз і цитоліз;
- хірургічні втручання;
- акушерська патологія;
- травматична хвороба;
- алергії;
- пухлинні захворювання (в т.ч. гігантські і множинні ангіоми);
- рясні кровотечі;
- отруєння гемолізує отрутами;
- рясна і часта гемотрансфузия;
- ятрогенна гиперкоагуляция (неадекватне застосування препаратів, що підвищують згортання крові);
- ішемія ендотеліоцитів в результаті ремоделювання стінки судини при хронічній серцево-судинної недостатності та ін.

При виникненні тромбоемболії мають місце два патологічних процесу - механічна обструкція судинного русла і гуморальні порушення, що виникають в результаті викиду біологічно активних субстанцій - тромбоксанов, серотоніну, гістаміну, калікреїну і т.д. Розлад кровообігу в ділянці, розташованій нижче оклюзії, призводить до гострої гіпоксії і ішемії, що викликає додатковий викид БАВ з ішемізованих тканин. Все це призводить до розвитку порочного кола в порушеннях іантизсідальної систем, глибоким ішемічним пошкоджень, порушень мікроциркуляції, шоку, комі і загибелі.

Європейським кардіологічним товариством запропоновано класифікувати тромбоемболію за обсягом уражених судин (масивна і немасивна) і гостроті розвитку (гостра, підгостра та хронічна рецидивуюча). Патологію розцінюють як масивну, якщо у пацієнтів розвиваються явища кардіогенного шоку або гіпотонії.

Немасивна тромбоемболію діагностують у пацієнтів з відносно стабільною гемодинамікою без виражених ознак гострої серцево-судинної недостатності.

При хронічній серцевій недостатності (ХСН) запускається цілий ряд механізмів, що призводять до підвищення згортання крові. Недостатність кровообігу супроводжується хронічною гіпоксією тканин, це викликає поступове тривале наростання ішемічних процесів і в кінцевому рахунку регулярне підвищення виходу в кров продуктів ішемічного пошкодження клітин (гістаміну, серотоніну, простагландинів, лізосомальних ферментів і ін.), Що активізує систему згортання.

Застійні явища в печінці також викликають порушення регуляції протизгортаючої системи крові.

Активація нейрогуморальних механізмів підвищення артеріального тиску (симпатоадреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової, вазопресин-альдостеронової систем і т.д.) і пригнічення природних антигіпертензивних механізмів (натрійуретичного пептиду, ендотеліну, закису азоту і ін.) Є основою патогенезу ХСН і призводять до ремоделювання судинної стінки. Гіпертрофія і фіброз гладком'язової оболонки судини порушують трофіку ендотелію. Це призводить до загибелі ендотеліоцитів, контакту крові з субендотеліальним шаром, колагеном, збільшення згортання крові з переважною активацією плазмових факторів гемокоагуляції, що при ХСН, кардіоміопатії і пороках клапанного апарату обумовлює необхідність регулярного застосування антикоагулянтів (аспірину, варфарину, фініліна і ін.) І системних антигипоксантов (еміцідіна, милдроната, рибоксина і т.д.).

Таким чином, основою профілактики тромбоемболії кішок є своєчасна діагностика ХСН і довічне призначення непрямих антикоагулянтів з контролем згортання крові. На підставі даних по швидкості гемокоагуляции можна вирішувати питання про застосування кумаріноподобних препаратів (варфарину, фініліна і ін.) Або препаратів, що володіють більш м'яким антиагрегантну дію (пентоксифіліну, аспірину). Така тактика дозволяє ефективно профілактувати тромбоемболію, викликану тільки ХСН, яка є причиною 85% випадків тромбоемболії у кішок. Тепер стає зрозумілим, чому при тромбоемболії великий ризик рецидиву.

Кожен новий епізод, як правило, протікає важче попереднього.

Клінічна картина і прогноз
При гострому перебігу спостерігають високу летальність.

Патології тромбоемболії властива раптовість. виражене пригнічення і комплекс неврологічних розладів розвиваються дуже швидко. При спостереженні складається враження, що пацієнти відчувають біль, але її локалізацію визначити не вдається.

Змін, характерних для компресійних уражень спинного мозку, при проведенні мієлографії виявлено не було. У всіх випадках наростання неврологічних симптомів тривало кілька годин. У випадках, коли неврологічні розлади досягали IV-V ступеня, повної регресії симптомів не було. Крім того, є 2 спостереження тромбоемболії у кішок, коли при проведеної ангіографії діаметр стегнових артерій відрізнявся в два рази. Регрес неврологічних симптомів наступав швидше на тій кінцівки, де діаметр судини був більше.

При проведеному лікуванні в I групі виживаність склала 100% при повному відновленні функції кінцівок. Часто спостерігали самовиздоровленію. При відсутності лікування у більшості таких пацієнтів зустрічаються рецидиви.

У II групі виживаність склала 80%; функції кінцівок відновилися в повному обсязі.

У III групі летальність склала 100%; терапевтичне лікування було неефективним; ймовірно, таким тваринам було необхідно проводити термінове хірургічне лікування.

діагностика
1. Клінічна картина (парези, паралічі, біль, зниження температури в уражених кінцівках);
2. Ангіографія;
3. Мієлографія (виняток компресійних пошкоджень спинного мозку);
4. Повний кардіологічне обстеження (ЕКГ, рентгенографія, ЕхоКГ, доплерографія судин);
5. Визначення часу згортання нестабилизированной крові.

Методом Лі і Уайта визначають швидкість утворення згустку в венозної крові при 37 ° С з поправкою на те, що перемішування крові в пробірці штучно прискорює процес коагуляції. Найчастіше використовують двухпробірочний варіант тесту. Дві чисті сухі пробірки встановлюють на водяній бані. Проводять венепункцію і збирають кров в першу пробірку. При її появі з голки включають секундомір. В першу пробірку набирають 1 мл крові, відзначаючи час початку надходження, потім підставляють другу. Обидві пробірки з рівною кількістю крові відразу встановлюють в водяну баню. Після цього через кожні 30 секунд нахиляють першу пробірку на 60-70 ° до факту згортання і зупинки переміщення крові (фіксують секундоміром). Також надходять з другої колбою, яку залишали нерухомою. Після згортання крові в ній вимикають секундомір. Інтервал від моменту запуску секундоміра до згортання крові в другій пробірці характеризує загальний час спонтанного згортання венозної крові при контакті зі склом. Це найпростіший загальний коагуляційний тест, що виявляє найбільш грубі порушення в системі згортання крові.

Мікрометодом менш точний, з його допомогою визначають час згортання венозної крові при 37 ° С. Сухий голкою без шприца з вени беруть кров в дві сухі скляні пробірки по 0,1 мл. Перші краплі крові випускають на ватний тампон. Секундомір включають відразу ж при надходженні першої порції крові в пробірку. Пробірки з кров'ю ставлять на водяну баню.

Через 2 хвилини після включення секундоміра, а потім через кожні 30 секунд пробірки нахиляють на 50-60 °, кров розтікається по стінці, поки не завершиться - зрештою в цей момент вимикають секундомір. Час згортання висловлюють в хвилинах за середнім з двох визначень. Нормальне час згортання 5-10 хвилин.

Визначення протромбінового часу - часу згортання рекальціфіцірованной цитратной плазми при додаванні тромбопластина. Активність останнього тестують на нормальній плазмі. Венозну кров змішують з розчином цитрату або оксалату натрію (9: 1), центрифугують протягом 5-7 хвилин при 1500 об. / Хв. Плазму в обсязі 0,1 мл переносять в іншу невелику пробірку і ставлять на водяну баню. Готують суміш з рівних об'ємів розчину хлориду кальцію і суспензії тромбопластину, пробірку з сумішшю ставлять на водяну баню. Через 2 хвилини 0,2 мл тромбопластінкальціевой суміші вводять в пробірку з 0,1 мл досліджуваної плазми, включають секундомір, змішують вміст і визначають час згортання. Паралельно досліджують нормальну еталонну плазму. Нормальне протромбіновий час становить 8,7-10,5 секунд.

Це найдоступніші і найменш трудомісткі методи лабораторної діагностики.

6. Зміна кількості тромбоцитів не є якимось специфічним діагностичним ознакою і залежить від стадії захворювання. Нормальна кількість тромбоцитів у кішок - (160-660) х109 / л.

лікування
1. Відміняють препарати, що викликають зниження центрального венозного тиску за рахунок венозної вазодилатації, і діуретики (крім життєвих показань).
Забезпечують адекватний приплив крові до правих відділів серця за допомогою інфузії розчинів з високою молекулярною масою (поліглюкін, реополі-глюкин і ін.), Що сприяють поліпшенню реологічних властивостей крові. Інфузійна терапія з використанням розчинів на основі декстранів завдяки їхньому високому онкотичноготиск сприяє утриманню рідкої частини крові в судинному руслі. Зменшення гематокриту і в'язкості крові покращує її плинність і сприяє ефективному проходженню через змінене судинне русло малого кола.
3. Запобігають подальше ішемічне пошкодження живих клітин (призначають преднізолон, антиоксиданти у великих дозах);
4. Проводять тромболітичної терапії протягом 1-3 днів. Вона показана з метою максимально швидкого відновлення кровотоку через окклюзирована судини, зменшення тиску в судинах. Препарати активують неактивний комплекс плазміногену в активний плазмін (природний фібринолітики).
В даний час в клінічній практиці при лікуванні тромбоемболії використовують групу тромболітиків (стрептокиназу, урокиназу), що не володіють спорідненістю до фібрину і створюють системний фібриноліз, і групу тромболітиків (тканинний активатор плазміногену, Альтеп-лазу, проурокінази), що мають спорідненість до фібрину тромбу, що діють тільки на тромбі за рахунок наявності Sh-радикала, афінного до фібрину.

Дозування використовуваних препаратів:
- стрептокіназа - внутрішньовенно болюсом 15000-25000 ОД в 20-40 мл 5% глюкози, протягом 30 хвилин, потім постійна інфузія з розрахунку 5000-10000 ОД / год;
- урокіназа - болюсом 10000 ОД протягом 5 хвилин, потім близько 1000 ОД / кг / год протягом 12-24 годин;
- ТАП / альтеплаза - болюсом 1-2 мг протягом 5 хвилин, потім 0,15 мг / кг протягом 30 хвилин, потім 0,1 мг / кг протягом 60 хвилин.

Після закінчення тромболітичної терапії проводять гепаринотерапии протягом 7 днів.

При відсутності тромболітиків лікування тромбоемболії слід починати з внутрішньовенного введення гепарину. Необхідно пам'ятати про можливість розвитку гепарініндуцірованноі тромбоцитопенії, що супроводжується рецидивом венозних тромбозів, тому необхідно контролювати рівень тромбоцитів у крові. З урахуванням побічних ефектів гепарину в останні роки при лікуванні тромбоемболії використовують низькомолекулярні гепарини - надропарин, дальтепарин, еноксапарин, клексан.

При проведенні тривалої антікбагулянтной терапії необхідно контролювати згортання крові. При формуванні режимів і дозування таких препаратів, як варфарин, аспірин, фенилин, для оцінки згортання крові найбільш зручний метод Лі і Уайта, але надійніше орієнтуватися по протромбінового часу. Надалі, якщо власникам складно привозити тварину в клініку щомісяця, їх можна навчити проведенню експрес-оцінки гемокоагуляції. У тварини беруть 3 краплі крові на чисте предметне скло, яке для підтримки температури кладуть на долоню або зап'ясті, а погойдуванням перевіряють плинність крові. При таких умовах кров повинна згортатися за 5-9 хвилин, а на тлі застосування антикоагулянтів - за 7-9 хвилин. Якщо показник знижується, то необхідно збільшувати дозу препарату, і навпаки.

хірургічне лікування
Багато хірургів вважають, що граничним термін для проведення операції - 12 годин після виникнення емболії. R. Fonteine ​​наводить такі дані: в терміни до 10 годин з моменту закупорки артерії кровотік вдалося відновити у 66% хворих, ампутації були здійснені у 25,5% хворих. У терміни від 10 до 24 годин кровотік був відновлений у 43% хворих, ампутація здійснена у 19% хворих. Після 24 годин кровотік відновлений у 31% хворих, ампутація здійснена у 31% хворих. Летальність у хворих з періодом порушення кровообігу більше 1 доби досягала 38%.

Висока летальність при тромбоемболії пов'язана з синдромом «включення» (реперфузії): ішемічні токсини (продукти ішемічного некрозу), потрапляючи в кров, надають патогенний вплив на життєво важливі органи і системи, замикаючи при цьому ряд хибних кіл ендотоксикозу. До цих речовин відносяться: деякі аутоантигени, вільні радикали, велика кількість простагландинів, лейкотрієнів. тромбоксанов, гістаміну. серотоніну, іонів калію, водню, продуктів напіврозпаду білків (аміак, аміни і аміди) і т.д. Вони проникають в рідкі середовища організму в значних кількостях. Через порушення процесів окислення в ішемізованих тканинах і блокади окислювально-відновних ферментних мітохондріальних систем кисень, знову надходить у тканини після відновлення кровотоку, бере участь в утворенні токсичних продуктів перекисного окислення. Тому для збільшення виживання пацієнтів після операцій з видалення тромбів необхідно проводити плазмоферез або хемосорбцію.

Постішеміческіе зміни м'язів своєрідні: явища некрозу в них розвиваються нерівномірно, окремі міофібрили пошкоджені, а деякі збережені, що не дає можливості посікти зону некрозу.

Хороші результати хірургічного лікування можна очікувати тільки у пацієнтів з нетривалим періодом порушення кровообігу - до 2 годин, в іншому випадку пацієнт гине протягом декількох діб після операції з явищами поліорганної недостатності, респіраторного дистрес-синдрому.

патологоанатомічні ознаки
Основна ознака при розтині - виявлення тромбу. При ішемічної нейроміопатії кішок основне розташування тромбу - біфуркація аорти. Тромби менших розмірів можна виявити в порожнинах серця, в ниркових артеріях.

При розтині черевної порожнини впадає в око сильний анемія внутрішніх органів, при цьому печінка, навпаки, повнокровна. На тлі цих змін присутні і ознаки супутніх захворювань.

При проведенні гістологічних досліджень в м'язах тазових кінцівок в окремих волокнах спостерігалося повна відсутність ядер, що вказувало на розвиток дифузного ішемічного некрозу в поперековому відділі спинного мозку спостерігали осередки глибчатого розпаду.

В.В. СОТНІКОВ, B.C. Герко, А.А. АНДРЄЄВ, ветеринарні лікарі, г. Харьков