Ішемічна хвороба серця

МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: м Чернівці

ЧАС ВСТУПУ ДО КЛІНІКУ: 12.10.06

МІСЦЕ РОБОТИ: інвалід 1 гр.

На момент надходження основні скарги на: тиснуть болі стискає характеру, що локалізуються за грудиною і в області серця. Нудота, холодний піт, загальна слабкість і відчуття страху, запаморочення. Задишка змішаного характеру при незначному фізичному навантаженні (ходьба менш 100 метрів).

Протягом останнього місяця відзначає погіршення стану, з'явилися болі в області серця, за грудиною при незначній фізізіческой навантаженні (ходьба менше 100 метрів) і в спокої, болі купіруються прийомом нітрогліцерину. Протягом 3 років відзначає підвищення артеріального тиску до 180 / 100мм.рт.ст. Постійно на протязі 3 років приймає индапамид, предуктал, коринфар, нітросорбід.

Народилася в Алтайському краї, в селі Залесово у1927 році в сім'ї робітника. Росла і розвивалася нормально. У фізичному і психічному розвитку не відставала від однолітків. У школу пішла в 7 років. Навчалася задовільно. Після закінчення школи навчалася в технікумі за спеціальністю будівельник.

В даний час знаходиться на пенсії за віком і виробленому трудового стажу.

Лікарської непереносимості не відзначається. Туберкульоз, психічні та венеричні захворювання у себе і родичів заперечує.

Любить гостру, солону, жирну їжу.

Алкоголь не вживає.

У дитинстві на ангіну, кір не боліла, з дитячих інфекцій відзначає свинку.

Спадковість по роду захворювання не обтяжена. Має двох дітей.

СЬОГОДЕННЯ СТАН

Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Статура нормостеническое. Шкіра і видимі слизові без змін, блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли візуально не визначаються, при пальпації безболісні.

Кістково-м'язова система без змін.

Число подихів 17 в хвилину.

Дихання нормальне, ритмічне, тип дихання змішаний, задишки немає.

Носове дихання вільне, форма зовнішнього носа не змінена.

Пальпація та перкусія придаткових пазух носа безболісна. Гортань не деформована, відхилення її ходу від серединної лінії не виявлено. Голос не змінений.

Грудна клітка правильної нормостеніческой форми.

Грудний відділ хребта не змінений. Міжреберні проміжки не змінені, при пальпації безболісні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, ключиці розташовані симетрично, над - і підключичні ямки помірно виражені.

Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь в акті дихання.

При пальпації грудна клітка резистентна, еластична, безболісна. Ребра в бічних відділах мають косе напрямок, грудина без змін.

Голосове тремтіння в симетричних ділянках відчувається однаково.

Перкуторнийзвук в симетричних точках на передній, бічних і задніх поверхнях грудної клітки ясний легеневий.

Висота стояння верхівок легких над ключицями спереду - 4 см,

Позаду - на рівні остистого відростка 3 шийного хребця.

Ширина полів Креніга - 5 см.

Рухливість нижнього краю легень

У всіх дев'яти парних точках вислуховується везикулярне дихання; хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає.

Система органів кровообігу.

При огляді: грудна клітка не змінена, патологічної та атипові пульсації в ділянці серця немає. Серцевий поштовх не пальпується. Пульсації в епігастральній ділянці і в яремної ямці немає. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї по серединно-лінії, звичайної сили, резистентний, розміром 2х2 см. Систолічного і діастолічного тремтіння в області верхівки і на підставі серця не виявлено.

Межі відносної тупості серця:

Права - в 4 міжребер'ї на 1.5 см см назовні від правого краю грудини

Верхня - в 3 міжребер'ї зліва

Ліва - 5 міжребер'ї на 1,5 см від лівої серединно-ключичній лінії.

Поперечник відносної тупості серця 12 см.

Ширина судинного пучка на рівні 2 межреберья 5 см.

Межі абсолютної тупості серця:

Права - по лівому краю грудини в 4 міжребер'ї

Ліва - 5 міжребер'ї зліва на 2.5 см досередини від серединно-лінії

Верхня - 4 міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини.

По точках вислуховування: верхівка, 2-е міжребер'ї справа біля краю грудини, 2 міжребер'ї зліва у грудини, нижня частина грудини, точка Боткіна-Ерба (3 міжребер'ї зліва на краю грудини) чутні основні 1 і 2 приглушені тони серця, нормальної висоти, ясні , розщеплення і роздвоєнь тонів немає. Число серцевих скорочень 76 в хв, ритм правильний.

Відня і артерії в області серця в задовільному стані, патологічної пульсації немає. Видимої на око пульсації сонних артерій немає. Периферичні артерії (променеві, стегнові, підколінні, тилу стоп) в місцях доступних пальпації не змінені, судинна стінка еластична і гладка. Аорта в яремної ямці не пальпується.

Артеріальний пульс на променевих артеріях правильний, синхронний, помірного наповнення, м'який, 80 в хв. Дефіциту пульсу немає.

Пульсації артеріол на нігтьових фалангах не видно.

Артеріальний тиск на обох руках 140/90 мм рт ст.

При аускультації аорти, сонних, підключичних, стегнових артерій ознак патології не виявлено.

При огляді та пальпації вен виявлена ​​звивистість і варикозне розширення в басейні v. Safena magna по магістральному типу. Почервоніння шкіри над венами немає, ущільнень по ходу вен немає. Пальпація вен безболісна.

При огляді порожнини рота - мова рожевого кольору, вологий. чистий, сосочки помірно виражені, тріщини і виразки відсутні. Десни, м'яке і тверде небо рожевого кольору, вологі, без патологічних змін. Зів, мигдалики, глотка негипереміровані, без нальоту і крововиливів.

Живіт округлої форми, симетричний, бере активну участь в акті дихання. Видимоїперистальтики шлунка і кишечника немає. Вибухне в правому підребер'ї немає. Венозніколатералі не виражені.

При поверхневій пальпації болючості не виявлено. Напруження черевних м'язів немає. Пухлинних утворень і гриж немає.

Методична глибока пальпація по Образцову-Стражеско:

У лівій клубової області пальпируется сигмовиднакишка безболісна, щільна, гладка, близько 18-20 см в довжину, не бурчить.

У правої клубової області пальпируется сліпа кишка щільна, 3-4 см в діаметрі, не бурчить.

Висхідна ободова кишка пальпується у вигляді безболісного неурчащая циліндра, гладка, рухлива, в діаметрі 3 см.

Поперечна ободова кишка має форму циліндра помірної щільності, товщиною ок. 3-4 см, розташована поперечно, рухлива, безболісна, не бурчить.

Спадний відділ товстої кишки пальпується по лівому фланки живота у вигляді гладкого, еластичного, свободнолежащіе циліндра, діаметром 4 см, безболісна, не бурчить.

Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді валика на рівні 4-5 см вище пупка, пальпація безболісна.

Печінка і жовчні шляхи:

При огляді випинань і вибухне немає.

Печінка по краю правої реберної дуги, край гострий, безболісний.

Розміри печінки по Курлову 9: 7: 6 см.

Жовчний міхур не пальпується.

У точці проекції його на передню черевну стінку хворобливості немає. Френікус-симптом (болючість при натисканні між ніжками кивательной м'язи) негативний.

Симптом Ортнера (болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги ребром долоні) негативний.

Симптом Курвуазьє (пальпуємий збільшений жовчний міхур) негативний.

Область підшлункової залози безболісна, залоза не пальпується.

Селезінка не пальпується. Розміри при перкусії - діаметр 6 см, довжині 7 см.

Вислуховуються перистальтичні шуми кишечника.

Ясно виявляється тимпанічнийперкуторний звук. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Симптом Менделя (обмежена болючість при легкій палацовий перкусії в епігастральній ділянці і в області воротаря) негативний.

наявність припухлості, набряку в поперекової області не виявлено. Права і ліва нирки не пальпуються у всіх положеннях (стоячи, лежачи, на правому і лівому боці). Симптом Пастернацького (постукування) негативний з обох сторін. Пальпація по ходу сечоводів безболісна.

Випинання над лобком немає, пальпація надлобковій області безболісна.

Нервова і ендокринна системи.

Координація рухів в кінцівках не порушена. Пальценосовая проба в нормі. Зрачковие рефлекси без патології (OD = OS, реакція зіниць на світло жива, співдружніх; горизонтальний і вертикальний ністагм не встановлені).

Очні симптоми: екзофтальм, Грефе (відставання верхньої повіки при погляді вниз), Штельвага (рідкісне миготіння, що додає віч особливе вираз - "нерухомий погляд"), Мебіуса (при наближенні пальця до носа (хворий дивись на кінчик пальця) починається відхилення очних яблук досередини , зникає і настає дивергенція) негативні. Тремор рук, століття, мови не встановлені.

При пальпації щитовидна залоза м'якої консистенції, не збільшена; збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп немає.

Послаблюючи вплив симпатичної імпульсації на b-адренорецептори серця, анаприлін зменшує силу і частоту серцевих скорочень, блокує позитивний хроно- і інотропний ефект катехоламінів. Він зменшує скоротливу здатність міокарда і величину серцевого викиду. Потреба міокарда в кисні знижується.

Артеріальний тиск під впливом анаприлина знижується. Тонус бронхів у зв'язку з блокадою b 2 -адренорецепторів підвищується.

Анаприлин швидко всмоктується при прийомі всередину і відносно швидко виводиться з організму. Пік концентрації в плазмі спостерігається через 1 - 1, 5 години після прийому. Препарат проникає через плацентарний бар'єр.

Застосовують анаприлін для лікування ішемічної хвороби серця, порушень серцевого ритму, а також деяких форм гіпертонічної хвороби.

При ішемічній хворобі серця анаприлін зменшує частоту нападів стенокардії, збільшує витривалість до фізичного навантаження, обмежує потреба в нітрогліцерині. Препарат ефективний при стенокардії спокою, але особливо при стенокардії напруги. Його застосовують при резистентності до інших лікарських засобів, при наявності супутніх аритмій, а також артеріальної гіпертензії. Як антиаритмічний засіб анаприлін застосовують при синусової і пароксизмальної тахікардії, екстрасистолії, мерехтінні і тріпотіння передсердь. Препарат показаний хворим з шлуночковою екстрасистолією після перенесеного інфаркту міокарда.

При синусової тахікардії зазвичай спостерігається нормалізація ритму, в тому числі в разі резистентності до серцевих глікозидів. Препарат сприяє переходу тахиаритмическую форми миготливої ​​аритмії в брадиаритмическую і зникнення перебоїв і серцебиття.

При гіпертонічній хворобі анаприлін призначають переважно в початкових стадіях захворювання. Препарат найбільш ефективний у хворих молодого віку (до 40 років) з гіпердинамічним типом кровообігу і при підвищеному вмісті реніну. Зниження артеріального тиску супроводжується зменшенням серцевого викиду за рахунок урежения пульсу і зменшення ударного об'єму серця. Периферичний опір помірно підвищується. Препарат не викликає ортостатичної гіпотензії. Є дані про ефективність препарату також при нирковій гіпертензії. Призначають анаприлін усередину (незалежно від часу прийому їжі). Зазвичай починають у дорослих з дози 20 мг (0, 02 г) 3 - 4 рази на день. [За наявними даними, прийом препарату 3 - 4 рази на добу забезпечує більш стабільний ефект, ніж розподіл добової дози на 2 прийоми.] При недостатньому ефекті і добрій переносимості поступово збільшують дозу на 40 - 80 мг на добу (з проміжками 3-4 дні ) до загальної дози 320 480 мг на добу (в окремих випадках до 640 мг) з призначенням рівними дозами в 3-4 прийоми.

Зазвичай анаприлин застосовують тривало (під ретельним лікарським контролем).

Припиняти застосування анаприлина (і інших b-адреноблокаторів) при ішемічній хворобі серця слід поступово. При раптовій відміні препарату можливі посилення ангінозного синдрому та явищ ішемії міокарда, погіршення толерантності до фізичного навантаження, бронхиолоспазм, а також зміна реологічних властивостей крові (збільшення агрегаційної здатності еритроцитів) та інші побічні явища.

Тривале застосування b-адреноблокаторів у хворих на ішемічну хворобу серця необхідно поєднувати з призначенням серцевих глікозидів. При тривалому застосуванні препарату необхідно особливо ретельно стежити за функцією серцево-судинної системи, загальним станом хворого. Помірна брадикардія, що виникає в процесі лікування, не є показанням до відміни препарату, при сильній брадикардії зменшують дозу.

За характером дії ізосорбід мононітрат близький до Нітросорбід. Однак, у порівнянні з нітросорбідом він володіє більш високою біодоступністю і має більш тривалий період напіввиведення (до 6 год) після перорального і внутрішньовенного введення. Знижуючи тонус периферичних венозних судин (венул), препарат зменшує венозний приплив крові до серця, тиск у судинах малого кола, задишку, задуха.

Антиангінальний ефект настає через 30 - 45 хв після перорального прийому і триває до 8-10 год, а при внутрішньовенному введенні - відразу ж після початку вливання.

Показання до застосування всередину такі ж, як для нитросорбида. При важкій стенокардії, ангінозний статус, гіпертензії в легеневій колі кровообігу, вводять внутрішньовенно. При гострої лівошлуночкової недостатності більш швидке і безпосереднє дію надає нітрогліцерин.

Всередину при ІХС в комплексній терапії серцевої недостатності призначають по 0, 02 г (20 мг) 2 - 3 рази на день; при важких станах - по 0, 04 г (40 мг) 2 3 рази в день.

У вену вводять від 1 до 5 ампул в день; вводять повільно або крапельно з розрахунку 5 - 15 мкг / кг в хвилину. Можливі побічні явища: головний біль, запаморочення, нудота проходять при зменшенні дози.

Лікувальні ефекти, які спостерігаються у хворого, їх конкретне клінічне та лабораторно-функціональний вираз.

зменшилася частота нападів стенокардії, збільшилася витривалість до фізичного навантаження, обмежилася потреба в нітрогліцерині.

зменшилася частота нападів стенокардії.