Інтубація трахеї в практиці швидкої допомоги
Під час спеціалізації по анестезіології вибору не було. У клініці використовувався тільки прямий клинок ларингоскопа. Він має ту перевагу, що спрощує интубацию без провідника, коли, змащена гліцерином, трубка вводиться в гортань прямо по поверхні клинка. Все інше - мінус.
Пружинить? А потім стрибає? Ось і не создавйте додаткових складнощів! Деякі умільці з числа досвідчених воліють заздалегідь згортати трубку в кільце. Цього робити не треба, якщо користуєтеся провідником, оскільки деформується кінчик трубки, що іноді ускладнює введення трубки в просвіт гортані.
Надзвичайно важливо уникнути примусової вентиляції легень через маску дихального апарату до інтубації, здавлення і, навіть, дотики до області живота, оскільки саме в цьому випадку ризик регургітації найбільший через створення позитивного тиску в шлунку. Чи безпечно перенести період апное допомагає попереднє вступного наркозу та інтубації інгаляції 100% кисню при збереженому самостійному диханні. Під час вступного наркозу та інтубації використовується високе становище головного кінця, обов'язково застосовується прийом Селика. Якщо час і ситуація дозволяє, при відсутності протипоказань до зондування шлунка, доцільно перед інтубацією провести його декомпресію, шляхом введення в шлунок товстого зонда. Без промивання!
Добре, якщо вийдуть гази і хоча б частину шлункового вмісту. Премедикація атропіном в дозі 0,1 мг на 10 кг ваги доцільна. Разом з атропіном можуть бути використані промедол і димедрол Наркоз повинен настати швидко і бути достатньої глибини. Цій вимозі відповідає застосування, наприклад, кетаміну в дозі 2 мг / кг. Вважаю важливою умовою атравматичного і швидкої інтубації повну м'язову релаксацію. З цією метою, без затримки після введення кетаміну, передбачаючи достатню глибину наркозу за швидкістю його настання, застосовується листенон (дітіллін) в дозі 1,5 - 2 мг / кг. Положення голови (джексоновская або класичне) вибирається індивідуально.
У цих умовах, як правило, інтубація займає менше 10 секунд і не відбивається на насиченні крові киснем. У тих рідкісних випадках, коли інтубація не вдається з першої спроби, все ж потрібно примусова вентиляція легенів між спробами інтубації і тут важливо уникнути негативного тиску в контурі, яке іноді створюється при користуванні дихальним хутром або внаслідок недосконалості клапанів дихальних апаратів. Тому, безумовно, правильніше користуватися мішком або прикладати маску тільки під час вдиху. Надлишкового тиску при якому повітря потрапляє в шлунок, вдається уникнути або, перериваючи апаратний вдих зняттям маски до його закінчення, при помітній екскурсії грудної клітини, компенсуючи хвилинний обсяг збільшенням частоти, або вентиляцією вручну, дихальним мішком і установці клапана розгерметизації на тиск 15 см водяного стовпа . Надалі шлунок зондується після інтубації і перекладу на ШВЛ, щоб уникнути блювоти і аспірації на виході з наркозу. Інтубаційна трубка видаляється частіше при ознаках відновлення свідомості, самостійного дихання і достатній відновленні м'язового тонусу.
Діаметр інтубаційної трубки, кажуть, повинен відповідати діаметру мізинця пацієнта. Однак, на практиці, у дорослих найбільш універсальною є трубка №8. Через таку трубку можлива санація бронхів із застосуванням більшості бронхоскопів. Часто реаніматологи наполягають на інтубації трубками максимально можливого діаметра, але в моїй практиці не було випадку, щоб виникали проблеми при ШВЛ у дорослих, починаючи з трубки №7 і більше. Застосування трубки меншого діаметра знижує частоту невдалих інтубацій.
Говорячи про назотрахеальной інтубації, слід пам'ятати, що це доля реаніматологів, а не швидкої допомоги. Додатково до ларингоскопії і провіднику, при цьому, потрібні гортанні щипці. На те, що вдасться направити трубку в гортань без ларингоскопа і гортанних щипців, повертаючи голову пацієнта, слухаючи подих у зовнішнього кінця трубки, я не сподіваюся. Так само, Бог милував і від інтубації по пальцях без ларингоскопа.
А ось на що особливо хочу звернути увагу, так це на технічний стан ларингоскопів. Ларингоскоп заводу «Красногвардеец» мав до 16 неспаянних контактів у своїй електричного кола! При цьому вони активно окислялись при існуванні біметалічною пари сталь - латунь. Так що вихід з ладу цього приладу з частотою раз в три місяці не був для мене несподіванкою. З тих пір ситуація дещо покращилася, але не настільки, як би того хотілося. Запасний ларингоскоп на робочому місці, аж ніяк, не розкіш.
До інтубації, безумовно, слід вдаватися в разі клінічної смерті, глибокій комі з порушенням дихання, особливо, при неефективності масочной ШВЛ. При збереженому м'язовому тонусі, активних рухах, нехай це роблять реаніматологи з використанням наркозу і релаксантів. Не поспішайте! Чутки про неефективність масочной ШВЛ сильно перебільшені. Фахівці повинні встигнути. Використовуйте потрійний прийом Сафара, повітропровід потрібної довжини. І тільки, якщо цього не достатньо, вибирайте трубку, вставляйте в неї провідник, надайте трубці необхідний вигин, включайте ларингоскоп і интубируют. Вважаю, втрачати вже більше нічого.
Кінець трубки на сантиметр увійшов в гортань, фіксуй трубку своєю рукою, попроси колегу плавно видалити провідник і просунемося манжетку за голосові зв'язки. Витягни ларингоскоп, роздягнувши манжетку, орієнтуючись по зовнішньому балончика, приєднай трубку до конектора дихального апарату. Прив'яжи трубку шматком бинта, обертаючи його навколо трубки і навколо голови пацієнта, або клей її смужками пластиру до щоки і верхньої губи. Не забудь, дихай! Вся надія на тебе.
"Деякі умільці з числа досвідчених воліють заздалегідь згортати трубку в кільце. Цього робити не треба."
Західні "умільці", а західні, на жаль, тепер кілька "просунутий", все ж рекомендують. Самий кінчик можна і подразогнуть безпосередньо перед. Ще трубки термолабільни.Хотіте жорсткості-ні зігрівайте, хочете м'якості-навпаки.
". Обов'язково застосовується прийом Селика."
Досить викликати його по імені, і він пріменяется.Чего вміють не пояснив, чи що це прийом безперервного на час від початку інтубації до роздування манжети трубки досить сильного тиску на передню поверхню перстневидного хряща (нижче щитовидного, широкого, що позиціонується просто по кадик; "різниться" від щитовидного нежестким промежутком- крик-тиреоїдної мембраною) з метою здавити цим хрящем, його задньою частиною стравохід, перешкоджаючи таким чином можливої регургітації?
"Якщо час і ситуація дозволяє, при відсутності протипоказань до зондування шлунка, доцільно перед інтубацією провести його декомпресію, шляхом введення в шлунок товстого зонда.".
Хворому без свідомості (в комі) протипоказано зондування шлунка до інтубації трахеї. Це аксіома. У комі у хворого знижені захисні рефлекси, які не тонічності сфінктери шлунка. Можлива регургітація саме через зонда. Якщо інтубація передбачається після введення в наркоз хворого в свідомості-бажано зондувати і очистити.
Упевнений, що це просто упущена двозначність, тому як далі вказано вірно.
". У подальшому шлунок зондується після інтубації і перекладу на ШВЛ." Але матеріал навчальний, потрібно однозначне розуміння.
". Інтубаційну трубку видаляється частіше при ознаках відновлення свідомості, самостійного дихання і достатній відновленні м'язового тонусу."
Все вірно в принципі, але матеріал для "швидкої", як зазначено на початку статті. Якщо були причини інтубувати трахею і проводити ШВЛ, швидше за і найчастіше, навіть якщо відбулися три зазначених події, а вони могли бути обумовлені власне своєчасністю інтубації-вентиляції і її позитивним ефектом підтримуватися, не варто перед передачею хворого в ВРІТ екстубіровать трахею, оскільки позитивний ефект дихальної терапії може і згаснути по її припиненню. У ВРІТ, оцінивши хворого ширше, знайдуть привід екстубіровать. Вже, наприклад, після успішної реанімації точно не варто екстубіровать трахею на "порозі". Якщо необхідно, мені здається, правильніше посилити знеболювання і седацию, а якщо треба і релаксацію, по можливості, короткодіючими препаратами.