Інфекційно-токсичний шок у практиці лікаря інфекціоніста

Інфекційно-токсичний шок - це гостра недостатність кровообігу, що приводить до важких метаболічним розладам і розвитку поліорганної патології.

  1. Інфекційно-токсичний шок найчастіше розвивається при інфекціях, які супроводжуються бактеріємією, наприклад, при менінгококцемія, черевний тиф, лептоспірозі.
  2. У той же час він може виникнути при важкому перебігу грипу, геморагічних лихоманок, риккетсиозов.
  3. Причиною його можуть бути деякі найпростіші, наприклад, малярійні плазмодії і гриби.
  1. У кров надходить велика кількість мікробних токсинів (сприяти цьому може руйнування бактеріальних клітин при антибіотикотерапії)
  2. Це призводить до різкого викиду цитокінів, адреналіну і інших біологічно активних речовин.
  3. Під дією біологічно активних речовин наступає спазм артеріол і посткапілярних венул.
  4. Це призводить до відкриття артеріовенозних шунтів.
  5. Кров, що скидаються по шунт, не виконує транспортну функцію, що призводить до ішемії тканин і метаболічного ацидозу.
  6. Далі відбувається викид гістаміну, одночасно знижується чутливість судин до адреналіну.
  7. В результаті настає парез артеріол, в той час як посткапілярні венули перебувають у стані підвищеного тонусу.
  8. Кров депонується в капілярах, це призводить до виходу рідкої її частини в міжклітинний простір
  9. Часто інфекційно-токсичного шоку супроводжує ДВС синдром. наявність якого збільшує порушення мікроциркуляції
    • При цьому в судинах утворюються мікротромби, розвивається сладж-феномен (своєрідне склеювання еритроцитів), що призводить до порушення реологічних властивостей крові і ще більшого її депонуванню
    • У фазу гіпокоагуляції при ДВС синдромі з'являється схильність до кровотеч
  • Через депонування крові в капілярах і виходу її рідкої частини в міжклітинний простір, виникає спочатку відносна, а потім і абсолютна гіповолемія, зменшується венозний повернення до серця.
  • Зменшення перфузії нирок призводить до різкого падіння клубочкової фільтрації, це, а також розвинувся набряк, приводять до розвитку гострої ниркової недостатності.
  • Аналогічні процеси в легенях призводять до розвитку. виникає гостра дихальна недостатність.

Розрізняють 4 фази або ступеня інфекційно-токсичного шоку.

Рання фаза (1 ступінь)
  • артеріальна гіпотензія може бути відсутнім
  • тахікардія, зниження пульсового тиску
  • шоковий індекс до 0,7 - 1,0
  • ознаки інтоксикації: болю в м'язах, біль у животі без певної локалізації, сильний головний біль
  • порушення з боку центральної нервової системи: пригніченість, почуття тривоги, або порушення і занепокоєння
  • з боку сечової системи: зниження темпу сечовиділення: менш 25 мл / год
Фаза вираженого шоку (2 ступінь)
  • критично падає ПЕКЛО (нижче 90 мм рт. ст.)
  • пульс частий (більше 100 уд / хв), слабкого наповнення
  • шоковий індекс до 1,0 - 1,4
  • стан мікроциркуляції, обумовлене візуально: шкіра холодна, волога, акроцианоз
  • дихання часте
  • загальмованість і апатія
Фаза декомпенсированного шоку (3 ступінь)
  • подальше падіння артеріального тиску
  • подальше збільшення частоти пульсу
  • шоковий індекс близько 1,5
  • стан мікроциркуляції, обумовлене візуально: наростає загальний ціаноз
  • з'являються ознаки поліорганної недостатності: задишка, олігурія, іноді з'являється жовтяниця
Пізня стадія шоку (4 ступінь)
  • шоковий індекс більше 1,5
  • загальна гіпотермія
  • стан мікроциркуляції, обумовлене візуально: шкіра холодна, землистого відтінку, ціанотичний плями навколо суглобів
  • поглиблюються ознаки поліорганної недостатності: анурія, гостра дихальна недостатність, мимовільна дефекація, порушення свідомості (кома)
  • При менінгіті, геморагічних лихоманки переважає геморагічний синдром.
  • При грипі шок частіше розвивається при приєднанні бактеріальних ускладнень.
  • При лептоспірозі шок частіше розвивається в період початку антибіотикотерапії, що призводить до руйнування мікробних клітин і масивному виходу токсинів в кров.
  • У хворих осередкової інфекцією, при використанні жінками гігієнічних тампонів можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, обумовленого масивним виходом стафілококових екзотоксинів в кров, такий шок характеризується появою висипу на шкірі, гіперемією слизових оболонок, болю в горлі.
  • відновлення мікроциркуляції
  • детоксикація
  • нормалізація гемостазу
  • Корекція метаболічного ацидозу
  • Корекція функцій інших органів, попередження і купірування гострої дихальної, ниркової та печінкової недостатності
Проводиться не послідовно, а паралельно.
  • Кристалоїдні розчини чергують з колоїдними.
  • Механізм дії. Кристалоїдні розчини сприяють токсинів, що призводить до зменшення їх концентрації в крові. Колоїдні розчини сприяють залученню рідини з міжклітинного простору в судинне русло (зменшення інтерстиціального набряку, усунення гіповолемії, поліпшення реологічних властивостей крові) і детоксикації організму.

  • Дози. Обсяг що вливають кристалоїдних розчинів (0,9% розчин NaCl, лактосоль) становить близько 1,5 літрів для дорослих. Обсяг що вливають колоїдних розчинів (альбумін, реополіглюкін) - не більше 1,2 - 1,5 літрів для дорослих. Дозування колоїдних розчинів для дітей - 15 - 20 мл / кг. Загальний обсяг вливаємо рідини - до 4 - 6 л для дорослих; для дітей - не більше 150 - 160 мл / кг на добу (включаючи оральну регідратацію). Сигнал до зниження швидкості інфузійної терапії - підвищення центрального венозного тиску вище 140 мм водного стовпа. Введення плазми протипоказано через можливість утворення імунних комплексів, які можуть погіршити мікроциркуляцію.

  • Введення глюкозо-інсулінової суміші (детоксикація).

  • Для зменшення метаболічного ацидозу - 300 - 400 мл 5% розчину бікарбонату натрію.
    • Введення рідини супроводжується введенням лазиксу. Лікарські препарати вводять внутрішньовенно, в гумку інфузійної системи, паралельно з проведенням інфузійної терапії кристалоїдними розчинами.
    • Глюкокортикостероїди.
      • Механізм дії - сприяють відновленню кровообігу.
      • Дози - преднізолон 10 - 15 мг / кг ваги, одномоментно можливе введення до 120 мг преднізолону, при позитивній динаміці подальше введення глюкокортикостероїдів повторюють через 6 - 8 годин, при відсутності позитивної динаміки, при інфекційно-токсичному шоку 3 - 4 ступеня - повторні введення через 15 - 20 хв.
    • Гепарин.
      • Починають застосовувати у фазу гіперкоагуляції ДВС синдрому.
      • Способи введення і дози - в / в, спочатку одномоментно, а потім крапельно по 5 тис ОД під контролем часу згортання крові (не більше 18 хв).
    • Інгібітори фібринолізу (контрикал).
      • Показання до застосування - інфекційно-токсичний шок 3 - 4 ступеня.
      • Особливості застосування - поєднувати з введенням гепарину.
      • Дози - для контрикала 20 тис ОД.
    • Допамін.
      • Мета застосування - відновлення ниркового кровотоку.
      • Дози - 50 мг в 250 мл 5% розчину глюкози, швидкість введення 18 - 20 кап / хв.
    • Пентоксифілін (трентал).
      • Мета застосування - поліпшення мікроциркуляції, підвищення неспецифічної резистентності організму, нормалізація гемостазу.
    • Судинорозширювальні препарати - папаверин, дибазол.
    • Серцеві глікозиди - при необхідності.
    • Вітамінотерапія (особливо аскорбінова кислота).
    Для лікування основного захворювання можливе застосування антибіотиків, які мають бактеріостатичну дію. Антибіотики з бактерицидною дією буде сприяти розвитку інфекційно-токсичного шоку.
    • Інгаляція через носові катетери зволоженого кисню зі швидкістю 5 л / хв.
    • Надання хворому положення з піднятими до 15 про ногами.
    • Катетеризація сечового міхура для постійного контролю за діурезом (сечовиділення 0,5 - 1 мл / хв свідчить про ефективність терапії).
    • Після стабілізації гемодинаміки можливе застосування методів екстракорпоральної детоксикації, гіпербаричної оксигенації.
    Після виведення хворого зі стану інфекційно-токсичного шоку - продовжувати інтенсивну терапію при можливості виникнення дихальне, печінкової і ниркової недостатності.