Інфекційний ендокардит у дітей - симптоми і лікування

Інфекційний (септичний, бактеріальний) ендокардит - це загальне інфекційне захворювання з переважною локалізацією патологічного процесу на клапанному і рідше пристеночном ендокардит. За останні роки в дитячому віці відзначається зростання інфекційних ендокардитів. Пов'язано це і з збільшенням частоти вроджених вад серця, і з широким впровадженням в практику ряду хірургічних методів, таких як протезування клапанів, застосування судинних катетерів. У практиці трапляються нозокоміальні форми захворювання і правосердечной ендокардит наркоманів. Інфекційний ендокардит вкрай рідко розвивається на сприятливому фоні при відсутності будь-яких факторів. Додатковим чинником, що сприяє виникненню інфекційного ендокардиту, є зниження протиінфекційного захисту: хронічні хвороби, тривала терапія глюкокортикостероїдами, антибіотиками, цитостатиками. Інфекційний ендокардит часто розвивається на тлі вроджених вад серця. З клапанів найчастіше уражається аортальний і мітральний.

Інфекційний ендокардит у дітей - етіологія і патогенез

Етіологія. У дітей в 80-90% при інфекційному ендокардиті провідну роль відіграють зеленящий стрептокок (частіше при під гострому перебігу) і золотистий стафілокок - при гострому перебігу, особливо у хворих після операції на відкритому серці. Гриби можуть грати роль як причина ендокардиту при тривалої антибактеріальної терапії, в післяопераційному періоді при тривало стоять венозних катетера.

Патогенез. Для розвитку інфекційного ендокардиту важливо поєднання чинників: масивність проникнення збудника з вхідних воріт, його висока вірулентність, пригнічення імунітету і сприятливі умови для збудника. В результаті бактеріємії відбувається інфікування і пошкодження клапанів серця, відкладення фібрину, тромбоцитів на стулках клапанів з утворенням мікротромботіческіх мас (асептичних вегетації). Інфікування вегетації призводить до руйнування клапанів серця: перфорація, відрив, розривів стулок і розвитку клапанної регургітації. Відрив вегетації призводить до емболіческім ускладнень у великому колі кровообігу при левосердечной і в малому колі при правосердечной інфекційний ендокардит. Бактериемия веде до стимуляції клітинного і гуморального імунітету, виникненню імунозапальних реакцій. На користь иммуновоспалительного процесу свідчить наявність ЦВК, антікардіальних антитіл в сироватці крові. Приєднання імунокомплексних компонентів, аутоімунних реакцій ускладнює перебіг інфекційного ендокардиту, обумовлює генералізацію і хронізації процесу, системність ураження внутрішніх органів (судин, нирок, печінки) і несприйнятливість до антибактеріальної терапії. Прогресування ураження внутрішніх органів характеризується дистрофічними процесами і призводить до незворотних змін в них.

Класифікація інфекційного ендокардиту (варіант, запропонований А. А. Дьоміним в 1978 р):

Етіологія: стрептококи, стафілококи, грамнегативні бактерії, гриби, віруси.

Форма хвороби: первинний, вторинний.

Анатомічний субстрат: природні клапани, протезувати клапани.

Перебіг процесу: гострий, підгострий, затяжний.

інфекційно-токсична;
ІМУНОЗАПАЛЬНА;
дистрофічна.

Ступінь активності процесу: I, II, III.

Інфекційний ендокардит у дітей - клініка

Первинний ендокардит виникає зазвичай в незміненому серце, протікає гостро, важко. Причому уражаються клапани лівого відділу серця, характеризується септическими проявами, швидко прогресує. Виражена переміжна лихоманка з размахами протягом доби більш ніж на t °, з ознобами, нічними потами. Слабкість, швидка стомлюваність, зникає апетит. Діти скаржаться на болі в суглобах, м'язах, кістках. Бліда з сіруватим відтінком шкіра, подальшому з'являється субиктеричность. На шкірі можуть з'явитися петехии, теморррагіческая висип.

Петехии виникають на слизовій ротової порожнини, неба, на кон'юнктиві очей. Поразка серця характеризується серцебиттям, зміною характеристики тонів і шумів, появою нових шумів. Колишні шуми через слабкість міокарда можуть стати більш тихими. Ранньою ознакою є збільшення селезінки. Характерно наростання клініки серцевої недостатності, яка при інфекційному ендокардиті носить прогресуючий характер. Серцева недостатність відрізняється рефрактерностью до проведеної терапії.

При гострому інфекційному ендокардиті важливою діагностичною ознакою є множинні емболії судин різної вокалізації. Рано з'являються симптоми гломерулонефриту. Характерно збільшення печінки. Рано розвивається нормохромна-нормоцитарна анемія (далі рівень гемоглобіну знижується швидше), лейкоцитоз із зсувом вліво до юних форм, іноді до міелоцітов. ШОЕ 40-50 мм / год і більше. Притаманний приріст гострофазових показників активності процесу - ДФА, сіалові кислоти, сіро-мукоїди), іноді відзначається гіпер # 945; - і # 947; -глобулінемія. Бактеріологічне дослідження крові - найбільш надійний тест для діагностики інфекційного ендокардиту. Саме на його результатах заснований вибір етіологічного лікування. Показаний триразовий посів крові, взятої шляхом венепункції з різних Пен з інтервалом 15-30 хв. При гострому перебігу частіше висівається стафілокок. Допомагає в діагностиці інфекційного ендокардиту трансторакальная і трансезофагеальной ЕхоКГ - виявлення вегетації в місці ураження ендокарда.

Однак вегетації з'являються не раніше, ніж через 2 тижні від початку захворювання, а частіше через 4-8 тижнів. Крім того, вегетації зазвичай видно, якщо їх розмір перевищує 5 мм.

Підгострий перебіг інфекційного ендокардиту в даний час зустрічається частіше і викликається в більшості випадків стрептококом. Клінічна симптоматика розвивається повільно, інтоксикація помірно Виражена. Однак періодично з'являється озноб, інтермітуюча лихоманка, геморагічний синдром, збільшення селезінки. Тривалість клінічно активного періоду при підгострому перебігу можлива до 1,5-2 років; Є тенденція до рецидиву, як правило, протягом 1-2 місяців після закінчення прийому антибіотиків. Показники активності процесу виражені помірно.

При затяжному перебігу інфекційного ендокардиту клінічна симптоматика стерта, розвивається повільно, менш виражена полисиндромность. Інтоксикація незначна, температура тіла субфебрильна або нормальна. Викликається стрептококом, частіше зустрічається у дітей при вроджених і набутих вадах серця; має тенденцію до рецидиву (до 5 років і більше).

Особливості перебігу правосердечной ендокардиту, найбільш частими причинами яких є внутрішньовенні ін'єкції, введення наркотиків, катетеризація підключичних вен і пошкодження пристінкового ендокарда турбулентними струмами крові при вроджених вадах серця. Характерні рецидивуючі емболії в систему легеневої артерії. У легенях розвиваються інфаркт-пневмонії, нерідко з абсцедуванням. Правосердечной інфекційний ендокардит може протікати під маскою частих пневмоній: приступообразная задишка, тахікардія, лихоманка, зниження артеріального тиску.

Вторинні ендокардити в дитячому віці спостерігаються частіше на тлі вроджених вад серця (загальний аортальний проток, дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз і коарктіція аорти; тетрада Фалло). У клініці відзначається субфебрилітет, поява «нового шуму», задишки, тахікардії, більш виражених, ніж при цьому пороці. Відзначаються бактериемия, збільшення селезінки, тромбоемболічні ускладнення.

Лікування інфекційного ендокардиту

Дитину обов'язково госпіталізують. Основне лікування - використання антибіотиків. Призначають внутрішньовенно амоксиклав в поєднанні з цефалоспоринами III і IV покоління або гентаміцином. Надалі лікування антибіотиками грунтується на результатах бактеріологічного дослідження. Курс триває від 4-6 до 8 тижнів, зі зміною антибіотиків, але не раніше 1-2 тижнів після нормалізації температури тіла і ліквідації клініко-лабораторних проявів інфекційного ендокардиту. Для профілактики грибкової інфекції вводять 1 раз в тиждень в / в амфотерицин, у другій половині курсу лікування антибіотиками призначають ністатин, леворин. Призначається протизапальна терапія (вольтарен, індометацин). Інфузійна дезінтоксикаційна терапія проводиться за загальними правилами. Для поліпшення реологічних властивостей крові призначаються курантил і трентал. Лікування серцевої недостатності проводиться за відомими схемами з обов'язковим урахуванням типу гемодинаміки та виду перевантаження міокарда. Імунотерапія з урахуванням збудника.

Хірургічне лікування (свідчення):

розвиток і наростання серцевої недостатності, рефрактерної до проведеної консервативної терапії;
рецидивні епізоди емболії великих артерій;
прогресуюча деструкція клапанів;
поширення гнійної інфекції в міокард або перикард;
вроджений порок серця;
ранній інфекційний ендокардит протезувати клапанів, що супроводжується обструкцією протеза або його зміщенням;
рецидив інфекційного ендокардиту після проведення адекватно підібраного курсу антибіотикотерапії.

Профілактика інфекційного ендокардиту

Профілактика здійснюється з використанням антибіотиків тільки при високому ризику ендокардиту (при стоматологічних втручаннях, при ендоскопічних дослідженнях, при хірургічних маніпуляціях).

Диспансерне спостереження здійснюється постійно педіатром, кардіологом. Проводиться санація вогнищ інфекції, призначається антибактеріальна терапія при будь-яких захворюваннях, що супроводжуються температурною реакцією. Два рази на рік проводиться контрольне обстеження, при необхідності - курси антибактеріального лікування.

Прогноз інфекційного ендокардиту завжди сумнівний.