Інфекції центральної нервової системи

У цьому розділі розглядаються основні інфекції ЦНС бактеріальної етіології: менінгіти, абсцес головного мозку, субдуральна емпієма і епідуральний абсцес.

БАКТЕРІАЛЬНИЙ МЕНІНГІТ

Бактеріальний менінгіт - запалення мозкових оболонок, гостре або хронічне, що виявляється характерними клінічними симптомами і плеоцитозом спинномозковій рідині.

Гострий БАКТЕРІАЛЬНИЙ МЕНІНГІТ

Основні збудники

Захворюваність на бактеріальний менінгіт складає в середньому близько 3 випадків на 100 тис. Населення. У більш ніж 80% випадків бактеріальні менінгіти викликаються N.meningitidis, S.pneumoniae і H.influenzae.

ВУкаіни N.meningitidis є причиною близько 60% випадків бактеріальних менінгітів, S.pneumoniae - 30% і H.influenzae - 10%. Необхідно відзначити, що в розвинених країнах після впровадження широкомасштабної вакцинації проти H.influenzae типу B, захворюваність бактеріальним менінгітом даної етіології знизилася більш ніж на 90%.

Крім того, бактеріальний менінгіт може викликатися іншими мікроорганізмами (лістеріями, стрептококами групи B, ентеробактеріями, S.aureus. І ін.).

Збудниками бактеріального менінгіту можуть бути спірохети: при хворобі Лайма у 10-15% пацієнтів в перші 2 тижні після інфікування є менінгеальний синдром. В цілому етіологія багато в чому визначається віком і преморбідним фоном пацієнтів (табл. 2).

Таблиця 1. Залежність етіології бактеріального менінгіту від віку пацієнтів та преморбідного фону

S.aureus, Enterocococcus spp. Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, S.pneumoniae

Бактеріальний менінгіт може виникати в стаціонарі після нейрохірургічних або оториноларингологічних операцій, в цьому випадку в етіології важливу роль відіграє грамнегативна (до 40%) і грам флора (до 30%). Нозокоміальна флора, як правило, характеризується високою резистентністю і летальність при такій етіології досягає 23-28%.

Вибір антимікробних препаратів

Успіх лікування гострого бактеріального менінгіту залежить від цілого ряду чинників і, в першу чергу, від своєчасності і правильності призначення АМП. При виборі антибіотиків потрібно пам'ятати, що не всі вони добре проникають через гематоенцефалічний бар'єр (табл. 2).

Таблиця 2. Проходження антимікробних препаратів через гематоенцефалічний бар'єр

Добре тільки при запаленні

80-100 мг / кг (12-24)

Основним шляхом введення АМП є в / в. За свідченнями (вторинний бактеріальний менінгіт на фоні сепсису, особливо полімікробні, гнійні ускладнення черепно-мозкових травм і операцій та ін.) Можна поєднувати в / в і Ендолюмбально введення (табл. 7). Ендолюмбально вводяться тільки АМП. погано проникають в спинномозкову рідину (аміноглікозиди. ванкоміцин). Препарати можуть бути іспользвать у вигляді моно- або комбінованої терапії. Показанням для зміни АМП є відсутність позитивної клініко-лабораторної динаміки стану пацієнта або появу ознак небажаного дії препарату.

Таблиця 7. Дози антимікробних препаратів для ендолюмбального введення

4-8 мг 1 раз на добу

4-20мг 1 раз на добу

4-10 мг 1 раз на добу

Окрім дотримання разових і добових доз АМП. при бактеріальному менінгіті важлива тривалість їх призначення.

Для лікування менінгіту, викликає спірохетами, використовуються препарати, що мають відповідний спектр активності (табл. 4).

МЕНІНГІТ ЯК СИНДРОМ ХРОНІЧНОГО інфекційного процесу

У ряді інфекцій, що характеризуються хронічним перебігом, можливе поширення процесу на оболонки мозку. В цьому випадку може виникати менінгеальний синдром і змінюється склад спинномозковій рідині.

З точки зору ускладнень хронічних інфекцій найбільшу небезпеку становить туберкульозний менінгіт. Несвоєчасно розпочате лікування цього менінгіту часто призводить до несприятливого результату. Поява діагностичних систем на основі ПЛР істотно скоротило тривалість обстеження та значно підвищило ефективність лікування.

Поразка мозкових оболонок може спостерігатися і при інших інфекціях: бруцеллезе, цистицеркозі, сифілісі, бореліоз, кокцідіоідозе, гистоплазмозе, криптококозі і ін.

Вибір антимікробних препаратів

Лікування цього менінгіту визначається основним захворюванням. Дуже часто з'ясувати етіологію процесу представляється практично неможливим. У цьому випадку поряд з продовженням пошуку збудника використовують так зване пробне емпіричне лікування. Так, наприклад, при підозрі на туберкульозний менінгіт призначаються протитуберкульозні препарати і при появі клінічного поліпшення курс терапії доводять до кінця. При підозрі на кандидозний природу використовується пробне лікування флюконазолом.

АБСЦЕС ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Абсцес головного мозку - обмежене капсулою скупчення мозкового детриту, лейкоцитів, гною і бактерій.

Основні збудники

Етіологічної причиною абсцесу головного мозку можуть бути бактерії, гриби, найпростіші і гельмінти. З бактеріальних збудників найбільш частими є стрептококом (S.anginosus, S.constellatus і S.intermedius), які зустрічаються в 70% випадків. У 30-60% їх супроводять інші бактерії. S.aureus висівається у 10-15% хворих, часто в монокультурі, особливо при черепно-мозковій травмі, інфекційний ендокардит. Анаероби виділяються в 40-100%, причому в 20-40% це бактероїди або превотелли. Ентеробактерії зустрічаються в 23-33% випадків, особливо часто при отогенних інфікуванні або у хворих з імунологічними порушеннями.

При використанні імуносупресивної терапії, антибіотиків широкого спектру дії, кортикостероїдів підвищується ризик розвитку абсцесу головного мозку грибкової етіології. Як і при менінгіті, етіологія абсцесу головного мозку залежить від преморбідного фону (табл. 8).

Таблиця 8. Залежність етіології бактеріального абсцесу головного мозку від преморбідного фону

субдуральна емпієма

Субдуральна емпієма - скупчення гною в субдуральному просторі, в більшості випадків є наслідком проникнення інфекції через емісарні вени. Найбільш часто виникає як ускладнення синуситу, отиту, мастоидита, черепно-мозкової травми, після хірургічних втручань на черепі.

Основні збудники

При субдуральної емпіємі в 35% випадків виділяються стрептококи, в 17% - стафілококи. Інші мікроорганізми (S.pneumoniae, H.influenzae. Ентеробактерії) виявляються у 17% хворих. Майже в 100% випадків в гнійному вогнищі присутні анаероби, найчастіше бактероїди. При зниженні імунітету, особливо при ВІЛ-інфекції, субдуральну емпіему можуть викликати сальмонели, гриби роду Candida. асоціації мікроорганізмів.

Вибір антимікробних препаратів

При лікуванні субдуральної емпієми паралельно з хірургічними методами призначаються АМП. Емпірична терапія подібна до такої при абсцесі головного мозку (табл. 9). Після ідентифікації збудника терапію або продовжують, або змінюють з урахуванням етіології.

епідуральний абсцес

Епідуральний абсцес - інфекційний процес, що розвивається між кістками черепа і зовнішнім листком твердої мозкової оболонки, може супроводжуватися остеомієліт. Внаслідок того, що збудник легко проникає через тверду мозкову оболонку уздовж емісарні вен, епідуральному абсцесу часто супроводжує субдуральна емпієма.

Основні збудники

Найбільш частою причиною виникнення епідурального абсцесу є синусит, мастоїдит або трепанація черепа. Етіологія подібна до такої при субдуральної емпіємі.

Вибір антимікробних препаратів

Як при абсцесі головного мозку.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ ЦНС У ДІТЕЙ

У новонароджених дітей збудниками частіше є стрептококи групи В, ентеробактерії та лістерії. У зв'язку з тим, що цефотаксим неактивний відносно лістерій, одночасно з ним дітям застосовують ампіцилін. або ампіцилін в поєднанні з аміноглікозидами (зазвичай з гентаміцином). Дітям протипоказано використання ко-тримоксазол в перші 2 міс, фторхінолонів - до 16 років. Цефепім дозволений для застосування з 2-місячного віку.

У дітей у порівнянні з дорослими розширені показання до призначення при гнійних менінгітах глюкокортикоїдів, які достовірно знижують летальність і частоту ускладнень при менінгіті, викликаному H.Influenzae типу B. Застосовують дексаметазон по 0,15 мг / кг кожні 6 годин протягом 2 діб. Першу дозу дексаметазону слід вводити в / в за 15 хв до першого введення АМП.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ ЦНС ПРИ ВАГІТНОСТІ

При виборі АМП у вагітних необхідно враховувати його безпеку для плоду: не рекомендується використовувати фторхінолони протягом усього періоду вагітності, ко-тримоксазол протипоказаний в I і III триместрі. Аміноглікозиди і ванкоміцин допустимо застосовувати тільки за життєвими показаннями. Основними препаратами є пеніциліни або цефалоспорини III покоління (цефотаксим).

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ ЦНС ПРИ ГОДІВЛІ ГРУДДЮ

Обов'язкова госпіталізація пацієнтки з ізоляцією від дитини і з припиненням годування груддю.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ ЦНС У ЛЮДЕЙ ПОХИЛОГО ВІКУ

У людей похилого віку функція нирок нерідко знижена, що вимагає особливої обережності при використанні аміноглікозидів. Слід пам'ятати, що у таких пацієнтів виведення ванкоміцину загальмовано (період напіввиведення становить 7,5 днів). Відзначається також велика частота НР при застосуванні ко-тримоксазолу.