Хвороби щитовидної залози щитовидна залоза складається з фолікулів, інтерфоллікулярних острівців

Щитовидна залоза складається з фолікулів, інтерфоллікулярних острівців і парафолікулярних клітин. Фолікули побудовані в основному з А-клітин, іноді містять В-клітини (еозинофільні тиреоцитах, онкоцити, клітини Ашкеназі-Гюртле). А-клітини беруть участь в утворенні тиреоглобуліну (колоїд), синтезі і секреції тиреоїдних гормонів - йодтиронінів (перш за все і тироксину). В-клітини в нормі зустрічаються рідко, можуть продукувати серотонін. Парафоллікулярние клітини (С-клітини, К-клітини) нейрогенного походження, виробляють кальцитонін і соматостатин. Серед захворювань щитовидної залози найчастіше зустрічаються зоб, тиреоїдити, пухлини. Зоб (Струма). Зоб - це патологічне збільшення щитовидної залози, пов'язане з первинною гіпертрофією і / або гіперплазію її паренхіми. Зоб класифікують за макроскопічними і мікроскопічними особливостями, зміни функції щитовидної залози. Макроскопічно виділяють зоб: вузловий (багатовузловий) - інкапсульовані осередки гіпертрофії і / або гіперплазії фолікулів; дифузний; змішаний. Мікроскопічно зоб може мати будову колоїдного (макро-і мікрофоллікулярного), паренхиматозного (дрібні фоллікулоподобние структури, майже позбавлені колоїду) або змішаного. За зміною функції залози (клінічний критерій) зоб може бути еутиреоїдного, гіпотиреоїдного, гіпертіреодним (тиреотоксичне). Морфологічним ознакою тиреотоксикозу є резорбція колоїду. Етіологія зоба. Розвиток зоба залежить від дії ендогенних та екзогенних факторів. До ендогенних факторів відносять абсолютну або відносну недостатність тиреоїдних гормонів і аутоімунні процеси [(наприклад, утворення аутоантитіл, що стимулюють рецептори тиреостимулирующего гормону (ТСГ) гіпофіза]. Серед екзогенних факторів найбільше значення мають: нестача йоду в їжі і воді; вплив струмогенних факторів навколишнього середовища і інші хімічні речовини (тіосечовина, поліфеноли і т.д.). Патогенез зоба вивчений недостатньо і, мабуть, пов'язаний з активацією рецепторів ТСГ і дією ряду цитокінів, в ча стності, факторів росту - інсуліноподібний фактор росту, фактора росту фібробластів, трансформуючого фактора росту 01 і ін. Ендемічний зоб. Зазвичай пов'язаний з нестачею йоду в організмі. Морфологічно проявляється найчастіше дифузним або вузловим (багатовузловим) колоїдним зобом. При дифузному зобі щитовидна залоза рівномірно збільшена, мікроскопічно представлена ​​збільшеними в розмірі фолікулами, що містять густий колоїд і виконаними сплощеними тиреоцитах. Функція залози в даному випадку знижена або не змінена. При вузловому (частіше многоузловом) зобі в щитовидній залозі виявляють інкапсульовані осередки фолікулів різних розмірів. Одні фолікули містять густий колоїд і сплощені тиреоцитах; в інших відзначається в різному ступені виражена інтра- або екстрафоллікулярная проліферація. В останньому випадку утворюються дрібні незрілі дочірні фолікули. * В багатовузлових зобах може бути резорбція колоїду - ознака підвищеної функції тиреоцитов. Часто відзначаються вторинні (регресивні) зміни - крововиливи, некроз, петрифікація і ін. Клінічно багатовузловий зоб у дорослих зазвичай характеризується або еутиреозу, або (при виражених вторинних змінах, атрофії і дистрофії тиреоцитов) супроводжується зниженням функції щитовидної залози (мікседема, ожиріння, брадикардія і т.д.). Гіпотиреоїдних зоб у дітей може проявлятися уповільненням фізичного і розумового розвитку (ендемічний кретинізм). Рідко вузловий зоб може характеризуватися вираженою резорбцією колоїду з розвитком тиреотоксикозу (вузловий токсичний зоб, або хвороба Пламмер). Дифузійний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова). Є аутоімунним захворюванням щитовидної залози. В основі його патогенезу лежить вироблення антитіл до рецепторів ТСГ, що стимулюють ці рецептори і надають, таким чином, ТСГ-подібний ефект (схема 35.3). Морфологічно дифузний токсичний зоб проявляється двома основними варіантами. Перший варіант характеризується дифузійної гіпертрофією і гіперплазією фолікулів (макро-, мікрофоллікулярний зоб) з переважно інтрафоллікулярной пролиферацией тиреоцитов з утворенням сосочкових структур і "подушечок" Сандерсона з вираженою резорбцією колоїду.

Патогенез дифузного токсичного зобу

Другий варіант характеризується переважно екстрафоллікулярной пролиферацией тиреоцитов з формуванням дрібних фуллікулоподобних структур з резорбцією колоїду (паренхіматозний зоб). При обох варіантах дифузного токсичного зобу в стромі залози часто виявляються лімфо- гістіоцитарні інфільтрати аж до утворення лімфоїдних фолікулів зі світлими центрами. Клінічно дифузний токсичний зоб проявляється тиреотоксикозом (схуднення, тахікардія, гіпертермія тощо) і екзофтальм (ендокринна офтальмопатія). Тиреоїдити. Тиреоїдит - це запалення щитовидної залози. Загальноприйнятим є виділення гострого, підгострого і хронічного тиреоїдитів. Ці види тиреоїдитів мають різні етіологію, патогенез і клініко-морфологічну характеристику. Гострий тиреоїдит може бути інфекційних та неінфекційних. Інфекційний гострий тиреоїдит зустрічається дуже рідко, зазвичай викликається піогенними стрептококом, золотистим стафілококом, грибковою флорою та ін. Розвивається при попаданні в щитовидну залозу інфекції прямим або непрямим шляхами. Прямий шлях можливий при травмах, порушенні правил антисептики при пункціях, пороках розвитку (щитовидної-мовний свищ). Непрямий (гематогенний і / або лімфогенний) занесення инфекта може спостерігатися при сепсисі. Запалення зазвичай має характер ексудативного гнійного з руйнуванням фолікулів і скупченнями поліморфноядерних лейкоцитів. Процес може бути дифузним або локальним з вираженим гістоліз і утворенням абсцесів. Неінфекційний гострий тиреоїдит розвивається, наприклад, як ускладнення променевої терапії або при гострій формі променевої хвороби (радіаційний тиреоїдит). Запалення зазвичай носить ексудативний (серозний або серозно-лейкоцитарний) характер. Підгострий тиреоїдит (де Кервена). Вважається, що причиною підгострого тиреоїдиту є вірусна інфекція. Припускають, що збудниками можуть бути вірус Коксакі, аденовіруси, вірус епідемічного паротиту, віруси грипу та ін. Ведучими змінами при підгострому тиреоїдиті є пошкодження фолікулів з наступною ексудативно-проліферативної запальною реакцією. Для останньої особливо характерна наявність в інфільтраті гистиоцитов і гігантських багатоядерних клітин типу чужорідних тіл з утворенням гранульом навколо руйнуються фолікулів. Клінічно дуже характерні больовий синдром (часто з болем у м'язах і невралгією) і (50% випадків) тиреотоксикоз. Хронічний тиреоїдит. Це група запальних процесів різних етіології, патогенезу і морфології. Найбільше значення серед хронічних тиреоїдитів має хронічний аутоімунний тиреоїдит Хашимото. Це аутоімунне захворювання, в основі патогенезу якого лежить дефект Т-лімфоцитів - супресорів, внаслідок якого Т-лімфоцити - хелпери отримують можливість взаємодіяти з антигенами клітин щитовидної залози. Результатом цієї взаємодії є активація і сенсибілізація В-лімфоцитів з утворенням антитіл, які блокують рецептори ТСГ (схема 35.4).

Патогенез хронічного аутоімунного тиреоїдиту

Основним морфологічним ознакою хронічного аутоімунного тиреоїдиту є дифузно-вогнищева лімфо- плазмоцитарна інфільтрація строми з утворенням лімфоїдних фолікулів зі світлими центрами.

Стан паренхіми залози і її взаємини з стромою можуть бути різними. При гіпертрофічному варіанті спостерігається гіпертрофія і гіперплазія фолікулів нерідко з перетворенням А-клітин в В-клітини. При атрофічному варіанті спостерігається атрофія паренхеме (іноді з плоскоклітинної метаплазією фолікулярного епітелію) і склероз строми. Клінічно хронічний аутоімунний тиреоїдит може не мати ніяких проявів або супроводжуватися зміною функції щитовидної залози - гіпотиреоз (частіше) або тиреотоксикозом (хашітоксікозом) (рідше). Нерідко поєднання хронічного аутоімунного тиреоїдиту з іншими аутоімунними хворобами (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ін.) Пухлини щитовидної залози. Найбільше значення мають первинні епітеліальні пухлини щитовидної залози. Аденоми щитовидної залози. Зустрічаються рідко і часто важко відрізнити від багатовузлового колоїдного зоба з аденоматозом. Розрізняють варіанти аденом в залежності від гістологічної будови і клітинного складу. За гістологічною структурою аденоми щитовидної залози можуть бути: 1) ембріональними - пухлинні клітини утворюють солідні, трабекулярние і тубулярні структури; 2) мікрофоллікулярнимі - пухлинні клітини формують дрібні, майже позбавлені колоїду фолікули; 3) фетальними - пухлина побудована з досить зрілих фолікулів, що лежать в пухкої набряку строме; 4) змішаного будови; 5) папілярними - зустрічаються вкрай рідко; завжди вимагають диференціальної діагностики з папілярним раком. За клітинним складом аденоми поділяються на А-, В-, Сі смешанноклеточний. Найбільш часто зустрічаються аденоми з А-клітин різного гістологічної будови. По-клітинні аденоми зустрічаються рідше, гістологічно частіше мікрофоллікулярние або фетальні з великих клітин з ексцентричним ядром і щедрою еозинофільної цитоплазмою. Аденоми з С-клітин лише умовно можна віднести до епітеліальних пухлин. По-перше, С-клітини мають нейрогенне походження. По-друге, доброякісні С-клітинні пухлини можуть мати будову як аденом, так і карціноід (див. Далі). Доброякісні С-клітинні пухлини зустрічаються вкрай рідко і важко відрізнити від злоякісних новоутворень з С-клітин. При будь-якому типі будови С-клітинних пухлин для їх достовірної верифікації використовують електронну мікроскопію, сріблення (по Грімеліусу), гистохимическое виявлення лужної естерази і серотоніну, иммуноморфологических реакцію з антитілами до кальцитоніну. Рак щитовидної залози. На частку раку щитовидної залози припадає приблизно 1-1,5% усіх злоякісних пухлин. В останні роки відзначається зростання захворювань на рак щитовидної залози. Етіологічні фактори можуть бути умовно розділені на ендогенні і екзогенні. До ендогенних факторів відносять генетичну схильність (спадкування за аутосомно-рецесивним типом з розвитком, наприклад, сімейного медуллярного раку) і гормональний дисбаланс (надлишкова стимуляція ТСГ або ТСГ-подібними факторами). Екзогенними факторами є іонізуюча радіація (підвищена захворюваність в радіаційно-забруднених зонах), нестача йоду в їжі і воді (в ендемічних по зобу районах), вплив хімічних чинників [терапія тиреостатичними препаратами (мерказоліл)] і ін. До передракових станів (фоновим для раку щитовидної залози захворювань і патологічних процесів) щитовидної залози відносять: пролиферирующий колоїдний зоб, підгострий і хронічний тиреоїдити, вогнищевий склероз (в результаті некрозу, крововиливи, запалення), зобно зрад ення (вогнищева гіпертрофія і / або гіперплазія фолікулів), аденому (особливо ембріонального будови). Передраковими змінами епітелію щитовидної залози є гіперплазія, аденоматоз і дисплазія. Ці процеси можуть бути послідовними стадіями канцерогенезу або виникати незалежно один від одного. У першому випадку (наприклад, на тлі вузлового колоїдного профілюючого зоба з аденоматозом) знаходять фоллікулоподобние структури, виконані клітинами з явищами поліморфізму. Диспластичні зміни епітелію щитовидної залози можуть бути різного ступеня тяжкості (I, II, III), хоча чітких кількісних критеріїв відмінності між ними не існує. При важкій дисплазії (наприклад, в аденомі щитовидної залози) з'являються групи клітин з різко вираженим атипизмом. Тому важку дисплазію (III ступінь) епітелію щитовидної залози вважають облігатним передраком. Морфологічна класифікація раку щитовидної залози враховує насамперед гістологічну будову і клітинний склад пухлини. Виділяють наступні основні морфологічні варіанти раку щитовидної залози: аденокарцинома (папілярна, фолікулярна, змішаного будови, рак з В-клітин), С-клітинний, недиференційований і плоскоклітинний рак. Папілярна аденокарцинома - частий варіант раку щитовидної залози. Характеризується розростанням сосочкових структур, виконаних атиповими тиреоцитах. Клітини даної форми раку мають, як правило, поруч особливостей: ядерними перемичками, внутрішньоядерними цитоплазматическими включеннями, світлими (оптично порожніми) ядерця ( "очі сирітки Анни"). Метастази переважно лімфогенні - в регіонарні лімфатичні вузли. Фолікулярна аденокарцинома. Представлена ​​фолікулами різного розміру, виконаними тиреоцитах з різним ступенем атипизма. При високому ступені диференціювання дана форма раку важко відрізнити від фолікулярних аденом. У подібних випадках єдиним достовірним морфологічним критерієм диференціальної діагностики є инфильтрирующий зростання пухлини. Фолікулярна аденокарцинома метастазує в лімфатичні вузли рідше папілярної, більш характерні гематогенні метастази в легені і кістки. Фолікулярно-папиллярная (змішаного будови) аденокарцинома. Найбільш часта форма раку щитовидної залози. Містить і фолікулярний, і папілярний компоненти. Клінічний перебіг і прогноз даної форми раку залежать від переважаючого компонента і біологічних властивостей епітелію фолікулів або сосочкових структур. Рак з В-клітин. Рідкісна пухлина. Може мати папілярний, фолікулярний або змішане будову. У типових випадках пухлина представлена ​​По-клітинами з різко вираженим клітинним атипизмом і інфільтруючим зростанням. У ряді ситуацій пухлинні клітини морфологічно не схожі на В-клітини. У таких випадках для верифікації пухлини необхідні гістохімічні методи (наприклад, виявлення сукцинатдегідрогенази, характерною для В-клітин). В-клітинний рак метастазує в основному лимфогенно, і при радикальному лікуванні прогноз хороший. Рак з С-клітин. Як вже зазначалося для аденом з С-клітин, термін "рак" стосовно до злоякісних пухлин з С-клітин умовний. З-клітинної рак зустрічається як спорадично, так і при синдромі Сіппла (див. Далі). Морфологічно С-клітинний рак щитовидної залози зустрічається в двох варіантах. При медулярної раку пухлинні клітини невеликі, часто витягнуті, утворюють солідні структури. При скірозний варіанті пухлинні клітини утворюють ацінарние або трабекулярние структури, розділені вираженою стромою з амілоїдозом і гіалінозом. Рак з С-клітин продукує кальцитонін (а також адренокортикотропний гормон, серотонін та ін.), Метастазує часто і зазвичай лимфогенно. Недиференційований і плоскоклітинний рак щитовидної залози-дуже рідкісні пухлини. При недиференційованому раку пухлина характеризується різко вираженим клітинним атипизмом без освіти гістологічних структур щитовидної залози (сосочків і фолікулів). Плоскоклітинний рак щитовидної залози морфологічно не відрізняється від плоскоклітинного раку інших локалізацій. При його виявленні необхідно виключити метастатичну природу пухлини (з легких, стравоходу і ін.).