Хронічна серцева недостатність, реферат

БЕЛОукраінскій державний медичний університет

«Хронічна серцева недостатність»

Хронічна серцева недостатність (ХСН) - це синдром різних захворювань серцево-судинної системи, що призводять до зниження насосної функції серця (порушення скорочення і, в меншій мірі, розслаблення), хронічної гіперактивації нейрогормональних систем і виявляється задишкою, серцебиттям, підвищеною стомлюваністю, обмеженням фізичної активності та надмірної затримкою рідини в організмі (формуляр по лікуванню ХСН, Україна).

Основні причини ХСН:

• ІХС (> кардіосклероз);

• АГ (кожен 3-ий житель Землі);

• захворювання міокарда, не пов'язані з ішемічною хворобою серця (міокардит, міокардіодистрофія);

• зниження якості життя на 80%;

• підвищення ризику раптової смерті в 5 разів;

• п'ятирічне виживання: менше половини хворих;

• в разі тяжкої ХСН половина пацієнтів помирають протягом першого року;

• найчастіша причина госпіталізацій літніх хворих;

• кількість госпіталізацій за останні 15 років зросла втричі, а за 40 років - в 6 разів.

Еволюція поглядів на патогенез ХСН:

Діагноз ХСН можливий лише при наявності 2-х ключових критеріїв:

• 1: симптоми ХСН (задишка або стомлюваність при фізичному навантаженні або в спокої, набряки щиколоток);

• 2: об'єктивні докази дисфункції серця в спокої (наприклад, ЕХО-КГ, визначення ФВ);

• на жаль, немає жодного об'єктивного тесту, щоб можна було об'єктивно довести ступінь ХСН (у цифрах).

Класифікація ХСН за Стражеска-Василенко:

• I стадія (початкова) - прихована серцева недостатність, що виявляється тільки при фізичному навантаженні (задишкою, тахікардією, швидкою стомлюваністю);

• II стадія (виражена) - тривала недостатність кровообігу, порушення гемодинаміки (застій у великому і малому колі кровообігу), порушення функцій органів і обміну речовин виражені і в спокої:

- період А - початок тривалої стадії, характеризується слабко виражені порушеннями гемодинаміки, порушеннями функцій серця або тільки їх частини;

- період Б - кінець тривалої стадії, характеризується глибокими порушеннями гемодинаміки, до процесу залучається вся серцево-судинна система;

• III стадія (кінцева, дистрофічна) - тяжкі порушення гемодинаміки, стійкі зміни обміну речовин і функцій всіх органів, незворотні зміни структури тканин і органів.

Недолік: не дає можливості оцінити функцію хворого.

Класифікація ХСН за NYHA:

• I клас - обмеження відсутні. звичайна (звична) фізичне навантаження не викликає вираженої стомлюваності, задишки або серцебиття (але є захворювання серця!);

• II клас - легке (незначне) обмеження фізичної активності. задовільне самопочуття у спокої, але звична фізичне навантаження викликає стомлення, серцебиття, задишку або болю;

• III клас - виражене (помітне) обмеження фізичної активності. задовільне самопочуття у спокої, але навантаження менше звичайної призводить до появи симптоматики;

• IV клас - неможливість виконання будь-якої фізичної навантаження без погіршення самопочуття (появи дискомфорту). симптоми серцевої недостатності є навіть у спокої і посилюються при будь-якому фізичному навантаженні.

Тест з шестихвилинної ходьбою максимально швидким кроком:

• ФК III: 300-150 м;

• ФК IV: менше 150 м.

До ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХСН

Цілі лікування хворих ХСН:

• усунення симптомів захворювання (задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності, затримки рідини в організмі);

• уповільнення прогресування хвороби шляхом захисту органів-мішеней (серця, нирок, мозку, судин, м'язів);

• поліпшення якості життя;

• зниження числа госпіталізацій;

• продовження життя хворого (поліпшення прогнозу).

Загальні заходи при лікуванні хворих ХСН:

• різке обмеження (при можливості - виняток) вживання алкоголю (1 його молекула утримує 5 молекул води; це потужний індуктор апоптозу кардіоміоцитів);

• зниження маси тіла у огрядних пацієнтів;

• корекція гіпертензії, гіперліпідемії і СД;

• обмеження споживання солі і рідини (до 1-1,5 л / добу);

• щоденне зважування для виявлення прихованих набряків;

• регулярні помірні фізичні навантаження (найкраще ходьба);

• уникати прийому антиаритмічних засобів (володіють кардіодепресивний ефектом), більшості антагоністів кальцію (верапаміл: кардіодепресивний ефект, ДГП: активують симпатичну нервову систему), нестероїдні протизапальні засоби (більшість їх затримує рідину в організмі, підвищує артеріальний тиск, знижує активність ІАПФ і в-АБ).

Лікарська терапія ХСН

«Негативні» нейрогуморальні зміни при ХСН:

• підвищення симпатичної активності (підвищення концентрації адреналіну і норадреналіну);

• підвищення активності реніну та ангіотензину II;

• підвищення активності альдостерону;

• підвищення рівня ФНОб;

• підвищення рівня ендотеліну, вазопресину, вазоконстрікторних простагландинів;

• і ряд інших ефектів.

Три групи препаратів:

Основні препарати: 5 груп. Ступінь доведеності А.

Препарати №1 в лікуванні ХСН - інгібітори АПФ.

Основні ефекти АТII:

• потенціює активність інших нейрогормональних систем (симпатоадреналової, АДГ, ендотеліну, альдостерону);

• ішемія нирок, затримка натрію і води;

• коронарна і системна вазоконстрикція;

• токсичне ушкодження самих кардіоміоцитів, стимуляція їх апоптозу;

• гіперплазія і диференціація фібробластів і ін.

Роль циркулюючої і тканинної РААС:

РААС плазми (10%) - короткочасні ефекти:

• серце: позитивний хронотропний і аритмогенного ефект;

• нирки: затримка натрію і води;

Тканинна РААС (90%) - довготривалі ефекти:

• серце: гіпертрофія міокарда;

• нирки: клубочкова гіпертензія;

• судини: гіпертрофія гладком'язових клітин.

• включення в комплекс терапії ІАПФ не тільки покращує клінічний перебіг захворювання, але і знижує ризик смерті;

• застосування ІАПФ навіть при початковій дисфункції ЛШ дозволяє сповільнити прогресування ХСН і наступ декомпенсації.

Зазвичай використовуються при ХСН:

• каптоприл 50-85 мг;

• еналаприл 10-20 мг / добу;

Побічні ефекти: кашель, слабкість.

• більше доза - більше ускладнення;

• частий кашель (реально - 4-8%).

Можливо ускользание ефекту за рахунок утворення АТII з ангіотензиногена в обхід АПФ.

Правила призначення ІАПФ:

• не призначати при вихідному АД менше 90 мм рт. ст .;

• при початковій гіпотонії необхідна стабілізація АТ перед призначенням ІАПФ (напівпостільний режим, невеликі дози кортикостероїдів, дигоксин 0,25 мг всередину або в / в і / або допамін 2-5 мкг / кг / хв, альбумін в / в);

• уникати одночасного призначення в-АБ і вазодилататорів);

• перед застосуванням ІАПФ уникати великого діурезу і надмірного зневоднення хворого);

• дозування ІАПФ починати з дуже малих доз і дуже повільними титрами;

• першу дозу - на ніч.

Дози ІАПФ для ХСН (в мг):

• Едніт - 15,6 мг = 1,3;

• енам - 33,6 мг = 2,8.

• непризначення ІАПФ при ХСН не може вважатися виправданим і свідомо веде до підвищення ризику смерті хворих.

Препарати №2 - в-адреноблокатори (.)

(? - тому що протипоказані при зниженні скоротливої ​​функції серця)

Негативний вплив підвищеного вмісту адреналіну і норадреналіну:

• збільшення пейсмейкерной активності клітин міокарда (зростання ЧСС, проаритмогенну ефект);

• перевантаження кардіоміоцитів кальцієм (їх загибель шляхом НЕКРОЗУ);

• зростання гіпертрофії міокарда;

• провокація ішемії міокарда;

САС: активація при ХСН

Різні дослідження показали:

• тривале лікування в-АБ знижує ризик загострення декомпенсації і подовжує життя пацієнтів;

• тривале застосування в-АБ при ХСН призводить до зростання ФВ і насосної функції серця.

Двухфазность впливу в-АБ на міокард хворих ХСН:

• в перші 2 тижні лікування СВ може знижуватися і протягом ХСН навіть кілька погіршується;

• потім в результаті зменшення тахікардії і споживання міокардом кисню гібернованого (сплячі) кардіоміоцити відновлюють свою активність і СВ починає рости.

Тривала терапія в-АБ:

• гальмує і викликає регрес патологічного ремоделювання;

• покращує функцію міокарда (зниження тахікардії, гальмування анаболізму);

• знижує електричну нестабільність;

• побічно зменшує активність іншим нейрогормональних систем (РААС).

N.B. У хворих в серці менше в-блокатори.

БАБ знижують смертність на 29% (показник більше, ніж у ІАПФ).

Найкраще для лікування ХСН підходять:

• метопролол-SR - починаємо з 5-12,5 - до 100 мг / добу;

• карведилол - 3,125 - до 50 мг / добу;

• бісопролол - 1,25 - до 10 мг / сут.

Титрувати добові дози!

Вимоги до терапії в-АБ:

• не можна починати, якщо у хворого нестабільний стан (якщо потрібне введення діуретиків, засобів з інотропною дією);

• стартовий період терапії БАБ повинен займати від 2 до 6 тижнів (15-30% пацієнтів відзначають в цей період значущі побічні ефекти);

• починати з малих доз (1/8 лікувальної дози);

• краще призначати додатково до ІАПФ.

Препарати №3 - діуретики

• показані лише при клінічних ознаках і симптомах затримки рідини в організмі (тобто при застійної СН);

• переважно разом з ІАПФ;

• критерій достатньої дози - зменшення маси тіла на 0,5-1 кг / добу;

• петльові. підвищують екскрецію натрію на 20-25%, підвищують виведення вільної води;

• тіазидні. підвищують екскрецію натрію на 5-10%, не збільшують кліренс вільної води.

Препарати №4 - серцеві глікозиди

При ХСН застосовують тільки ДИГОКСИН.

• кардіальні ( «+»: іно-і батмотропний, «-»: хроно- і дромотропний);

• екстракардіальні (зниження активності РААС, рівня катехоламінів, ПНФ);

• невеликі дози СГ в основному впливають на екстракардіальні механізми.

Недоцільно призначати СГ при наступних станах:

• порушення діастолічного наповнення ЛШ (мітральний стеноз, рестриктивні ураження серця, гіпертрофія ЛШ без ознак дилатації);

• СН з високим викидом (тиреотоксикоз, анемії);

• загальна смертність: + 1%;

• смертність від СС захворювань: + 3%;

• смертність від ХСН: -10%;

• шлуночкові аритмії: + 12%;

• госпіталізація (ХСН): -28%.

• обережними застосування невисоких доз у хворих з мінусовим ритмом, особливо при низькій ФВ, виправдано з клінічної точки зору: це не покращує прогноз і не уповільнює прогресування, але покращує якість життя;

• при миготливої ​​аритмії може застосовуватися в якості засобу першої лінії;

• при мінусових ритмі дігоксин - IV препарат після ІАПФ, БАБ і сечогінних.

Препарат №5 - спіронолактон

• знижує ризик загальної смертності на 29%;

• в т.ч. по серцевим причин - 31%;

• середня доза - 27 мг / кг.

Додаткові препарати: ефективність і безпеку вимагають уточнення. Ступінь доказів В:

• антагоністи АТII - використовують при непереносимості ІАПФ (лозартан, ірбесартан);

• кардіопротектори (мілдронат, триметазидин і ін.) - короткими курсами для посилення скорочувальної здатності серця:

- милдронат обмежує транспорт через мембрани мітохондрій довголанцюгових жирних кислот, в той час як коротколанцюгові можуть вільно проникати і окислюватися;

- предуктал (триметазидин) гальмує в мітохондріях в-окислення всіх жирних кислот, це не заважає накопиченню активованих жирних кислот в мітохондріях.

Допоміжні засоби: ефекти не відомі. Ступінь доказів С:

• периферичні вазодилататори (нітрати) - тільки при супутньої стенокардії і набряку легенів;

• блокатори кальцієвих каналів (тільки амлодипін) - «зверху» на ІАПФ при вираженій клапанної регургітації, високої артеріальної та / або легеневої гіпертензії;

• антиаритмики (тільки III групи) - тільки при життєво небезпечних аритміях;

• ГКС (преднізолон, метилпреднізолон) - при завзятій гіпотонії і як «терапії відчаю» при неефективності інших препаратів;

• Неглікозидні інотропні стимулятори (допамін, добутамін) - короткими курсами при загостренні і ХСН із впертою гіпотонією;

• ацетилсаліцилова кислота (? - НПЗП) - застосовують хворим після перенесеного інфаркту міокарда;

• непрямі антикоагулянти (тільки варфарин) - при дилатації серця, внутрішньосерцевому тромбі, миготливої ​​аритмії, після операцій на клапанах серця.