Хронічна ниркова недостатність

Що таке ХНН

ХНН (абревіатура терміну «хронічна ниркова недостатність») являє собою комплекс симптомів, виникнення якого спровоковано первинним або вторинним нирковим захворюванням і обумовлено прогресуванням склерозування ниркової тканини і загибеллю нефронів.

У різних країнах частота ХНН варіюється від 100 до 600 чоловік на мільйон дорослих. Щорічно реєструється від 50 до 100 нових випадків захворювання.

Причиною хронічною нирковою недостатністю можуть служити захворювання запального характеру такі, як:

хронічні пієлонефрит і гломерулонефрит;
нирковий туберкульоз;
ураження нирок внаслідок аутоімунних системних захворювань (ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака, геморагічного і некротизуючих васкулитов, склеродермії);
HCV-нефрит;
ВІЛ нефропатія;
шістосомная або малярійна нефропатія.

ХНН може провокуватися ендокринними і метаболічними порушеннями:

на цукровий діабет;
амілоїдозом (AA, AL);
подагрою;
Цистиноз;
оксалоз;
ідіопатичною гіперкальціурією.

Судинні захворювання, що викликають ХНН включають:

гіпертонічну хворобу;
ішемічну хворобу нирок;
злоякісну гіпертензію.

Вроджені і спадкові патології - причини ХНН:

сегментарна гіпоплазія;
рефлюкс-нефропатія;
полікістоз;
синдром Альпорта;
нефронофтіз Фанконі;
хвороба Фабрі;
спадковий оніхоартроз.

Обструктивні нефропатії, що призводять до ХНН:

гідронефроз;
нефролітіаз (ниркові камені);
пухлини сечового міхура, сечоводу, нирок;
сечостатевої шистоматоз.

Лікарська і токсичні нефропатії:

циклоспоринового;
анальгетическая;
героиновая;
кокаїнова;
алкогольна;
кадмієва;
свинцева;
викликана діоксидом германію;
радіаційна.

Основним впливом ХНН є ниркова затримка речовин з низькою молекулярною масою і води. Найважливіші порушення гомеостазу включають:

затримку натрію;
гіпергідратацію;
Гіперфосфатемія;
гиперкалиемию;
гіпермагніємію;
обсяг-Na-залежну гіпертензію;
метаболічний ацидоз;
гиперурикемию;
азотемию.

При цьому одночасно відбувається накопичення уремічний токсинів (фракції «середніх молекул»), які провокують уремічну полінейропатію і енцефалопатію, а також глікозильованих білків, β2-мікроглобуліну, цитокінів.

Зморщування нирки зумовлює зниження вироблення:

метаболітів вітаміну D3;
еритропоетину;
судинорозширювальних простагландинів.

Відбувається активація PAAC (-ангіотензин-альдостеронової системи), розвивається артеріальна гіпертензія, анемія, уремічний гіперпаратиреоз. Відсутність в нічний час зменшення артеріального тиску при наявності ниркової гіпертензії також пов'язують з уремічний полинейропатией.

прогресування ХНН

Чим швидше відбувається склерозування ниркової паренхіми, тим вище швидкість прогресування захворювання. Така швидкість в більшості випадків визначається причинами розвитку нефропатії.

До факторів прогресування відносять:

Прогресування захворювання може спостерігатися при вагітності.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

Залежно від ступеня зменшення КФ (клубочковоїфільтрації) і тактики лікування в ХНН виділяють три стадії.

Початкова стадія ХНН (зі зниженням КФ до 40-60 мл / хв) має наступні неспецифічні ознаки ( «маски»): гіпертонічну, анемічну, подагричну, астенічну і остеопатіческая.

Для початкової стадії характерні: ніктурія, поліурія, анемія, а також артеріальна гіпертензія.

Для консервативної стадії (КФ становить від 15 до 40 мл / хв) ефективна консервативна терапія, призначена для підтримки залишкової функції нирок. Методи діалізу не застосовуються. На даній стадії до поліурії приєднуються:

астенічний синдром;
зниження апетиту (до анорексії) і працездатності;
виникнення азотемії;
зниження маси тіла.

Термінальна стадія (швидкість КФ менше 15 мл / хв) характеризується:

зміною полиурии на олігоурія;
розвитком гіпергідратації;
слабоконтроліруемим плином артеріальної гіпертензії;
різким порушенням зору;
сонливістю і м'язовою слабкістю;
лівошлуночковою недостатністю, що супроводжується легеневим набряком;
блювотою і нудотою;
анорексією;
уремическим енетроколітом (діареєю);
шкірним сверблячкою;
кровотечами (шлунково-кишковими, носовими, матковими);
болями в хребті і кістках;
явищами перикардиту;
судорожними м'язовими посмикуваннями;
аміачним запахом з рота;
ураженнями центральної і периферичної нервової системи;
млявістю і апатичність хворого;
симптомами декомпенсованого метаболічного ацидозу (вторинної подагру з тофусами і артритом, періодичним диханням);
блідістю, сухістю жовтушною шкіри з сірим відтінком (через анемії і фарбування урохрома), синцями, слідами расчесов і геморагіями.

діагностика ХНН

Лабораторна діагностика

Діагноз хронічної ниркової недостатності на ранніх стадіях виявляється за допомогою лабораторної діагностики. Про ХНН свідчать:
анемія, симптоми вторинної подагри і гастроентериту в поєднанні зі стійкою артеріальною гіпертензією, ніктурія з поліурією, гіпокальціємія і гіперфосфатемія.

Діагностика ХНН включає визначення:

рівня креатиніну в крові;
найбільшою відносною щільності сечі;
величини клубочкової фільтрації.

Поєднання зниження в пробі Зимницкого щільності сечі до 1018 (і менш) зі зменшенням КФ до 60-70 мл / хв (і менш) свідчить на користь початкової стадії ХНН.

На більш пізніх етапах захворювання виявляється азотемія (швидкість КФ нижче 30-40 мл / хв). Більш складна в діагностиці ХНН, яка виникла на тлі діабетичної нефропатії, оскільки через глюкозурии утруднена оцінка проби Зимницьким. Також при діабеті може спостерігатися дефіцит м'язової маси, що зумовлює невідповідність рівнів сечовини і креатиніну тяжкості стану.

Маючи сформований уремічного гіперпаратиреозу визначаються гіперкальціємія і гіперфосфатемія.

інструментальна діагностика

Оглядовий рентгенівський знімок і УЗД дозволяють виявити зменшення розмірів нирок.

ХНН може лікуватися консервативними, оперативними (трансплантація нирки) і діалізними методами.

Консервативна терапія спрямована на:

зниження прогресування захворювання;
зниження темпів освіти гіпертрофії лівого шлуночка;
усунення метаболічних і гормональних порушень, уремічний інтоксикації;
лікування ускладнень інфекційної природи.

Лікування включає корекцію обмінних порушень і порушень гомеостазу за допомогою таких методів, як:

особливо ефективна на початковій стадії нізкобелковую дієта (дозволяє зменшити симптоми подагри і азотемию, гіперпаратиреоз, Гіперфосфатемія, ацидоз, гіперкаліємію, усунути симптоми уремічний інтоксикації, стабілізувати залишкову функцію нирок, загальмувати розвиток термінальної уремії, поліпшити самопочуття і ліпідний профіль);
використання на ранній стадії хронічної ниркової недостатності ентеросорбентів (активованого вугілля, окисленого крохмалю, повідону, оксіцеллюлози, лігніну) при відсутності можливості або бажання дотримуватися дієти;
проведення кишкового діалізу (при відсутності можливості або бажання дотримуватися дієти).

Також консервативне лікування передбачає проведення терапії артеріальної гіпертензії, лікування анемії (препаратами заліза, еритропоетином), імуносупресивної терапії у пацієнтів з вторинним і первинним нефритом і терапії інфекційних ускладнень (циститу, пієлонефриту).

Термінальна стадія ХНН вимагає проведення гемодіалізу (штучної нирки), перитонеального діалізу, а в деяких ситуаціях - вирішення питання про ниркову трансплантації.