Хірургічне лікування, пародонтоз і пародонтит, лікування захворювань пародонту

У комплексній терапії захворювань пародонту хірургічні втручання мають велику питому вагу. Вони приходять на зміну консервативної терапії в тих випадках, коли виникає необхідність видалення патологічного вогнища, а також при реконструктивних і пластичних операціях на пародонті і слизовій оболонці рота.

Раціональне використання хірургічних методів значно підвищує якість і ефективність лікування, знижує число рецидивів захворювання пародонту.

До хірургічних методів лікування відносяться кюретаж, вакуум-кюретаж, гінгівотомія, гінгівектомія, гінгівопластика, операції, коригуючі край ясен, клаптеві операції, френулотомія, френулектомії, пластичні операції, що формують переддень рота. Вони виконуються традиційним хірургічним методом або з використанням низьких (кріодеструкція) або високих (діатермокоагуляція) температур.

Кюретаж - вишкрібання вмісту пародонтальних кишень. Це один з найбільш поширених методів хірургічного лікування. Його метою є видалення з кишені розпалася тканини, поддесневого зубного каменю, ураженого цементу, скупчення мікробів, грануляцій, вегетуючій епітелію.

Показання до кюретажу - пародонтит легкої та середньої тяжкості за наявності пародонтальних кишень глибиною до 4-5 мм, при щільній яснах і відсутності кісткових кишень.

Протипоказаннями до кюретажу є гострий запальних процес, наявність абсцесу, кісткових кишень, стоншені стінки кишені, фіброзно змінена ясна, глибина пародонтальних кишень більше 5 мм, значна рухливість зуба, аномалійно положення, наявність гострих інфекційних захворювань слизової оболонки рота і загальних захворювань.

Розрізняють простий і поддесневой кюретаж. Простий кюретаж проводиться в предалах зубо-ясенного з'єднання при відсутності пародонтального кишені. При підясневих кюретажі усувають або зменшують пародонтальні кишені.

Кюретаж проводиться спеціальними інструментами, в набір яких входять зуболікарські гачки різних форм і розмірів, кюретажна ложечки, екскаватори, напилки, рашпілі та ін.

1) іригація порожнини рота слабкими розчинами антисептиків;

2) обезоліваніе аплікаційної і інсталяція в пародонтальні кишені, наприклад, официнальной 5% трімекаіновой мазі; ін'єкційне (1% розчин новокаїну, тримекаина).

Застосовують переважно безголкового ін'єктор. Хворим з емоційною напруженістю, відчуттям страху і страху за 30-40 хв до операції проводиться премедикація андаксин, триоксазин і іншими транквілізаторами;

3) обробка операційного поля, що містять йод розчинами;

4) видалення зубного каменю і зруйнованого цементу зуба. Видаляти зруйнований цемент краще екскаватором, здійснюючи легкі поскабливания по його поверхні, не пошкоджуючи здорового цементу, без якого не можна розраховувати на відновлення волокнистих структур пародонту;

5) кюретаж кісткової тканини краю альвеоли. За допомогою невеликих кюреток обережно соскабливают на дні пародонтального кишені поверхневий розм'якшений шар краю кістки альвеолярного відростка і міжкоміркової перегородки;

6) видалення грануляцій та врослого в кишеню епітелію (деепітелізації кишені) - найбільш відповідальний етап операції. Він вимагає від лікаря особливої ​​обережності і навичок. Проводиться маленькими кюретками і екскаваторами з гострими ріжучими гранями. Для цього кюретку, робоча частина якої звернена до ясен, вводять на всю глибину пародонтальної кишені. Великим пальцем лівої руки притискають ясна до кюретка і зубу і безперервним рухом кюретки у напрямку до коронки зуба під контролем пальця зрізають грануляції і епітеліальне вистилання кишені. При цьому необхідно добре фіксувати робочу руку, уникаючи зісковзування інструментів і пошкодження здорових тканин. В результаті кюретажу внутрішня поверхня кишені перетворюється в операційну рану із залишками м'яких тканин і уламків зубного каменю (рис. 175).

7) промивання пародонтальних кишень антисептичними розчинами під тиском - вимивають залишки зубного каменю, грануляцій та ін. (Рис. 176). Одночасно проводять заходи, що зупиняють кровотечу. При цьому необхідно зберегти кров'яний згусток, що заповнює колишній кишеню, що сприяє швидкому загоєнню рани і створення оптимальних умов для рубцювання. Після кюретажа кишеню можна заповнити емульсією і пастами з біологічно активними речовинами, які сприяють регенерації. Закінчується кюретаж накладенням лікувальної пов'язки (рис. 177).

Кюретаж рекомендується проводити одномоментно, не частіше 2 разів на рік. Більш часті сеанси кюретажа ведуть до витончення стінки ясна, її атрофії з оголенням коренів в міжзубних проміжках. Одночасно можна обробляти пародонтальні кишені в області 3-4 зубів. Інтервали між кюретажем різних груп зубів складають 2-3 дня. Після операції рекомендується ретельно дотримуватися гігієни порожнини рота. Через 8-10 год можна починати періодичні теплі полоскання відварами лікувальних трав (ромашка, шавлія та ін.), Користуватися м'якою зубною щіткою і нераздражающімі протизапальними зубними пастами ( «Лісова», «Ромашка» і ін.).

До недоліків методу відноситься неповне видалення зубного каменю і грануляцій внаслідок кровоточивості і відсутності візуального контролю.

Успішно виконаний кюретаж дозволяє ліквідувати пародонтальні кишені, призводить до рубцевого зморщування його і вростання сполучнотканинних волокон, що утворюються в міру організації кров'яного згустку і біологічно активних речовин, в шар зберігся і новоствореного цементу.

Крім закритого кюретажу, останнім часом широко застосовується так званий відкритий кюретаж. Він проводиться в такій послідовності.

• 1. Адекватна анестезія (інфільтраційна або провідникова), після чого за допомогою зонда або голки виявляється глибина кишень.
• 2. Розріз скальпелем від краю вільної ясна в апикальном напрямку до дна кишені (з вестибулярної і язикової сторони). У міжзубні проміжки ці розрізи повинні проходити максимально близько один до одного. Мета розрізу - відділення (відсікання) внутрішньої стінки кишені по всьому колу навколо зуба.
• 3. Видалення кюретками (гачками) посіченою тканини з внутрішньої поверхні кишені. Видалення поддесневого зубного каменю і зруйнованого цементу зуба. Обробка кісткового краю альвеоли при максимальному збереженні волокнистих структур, прикріплених до тканин зуба.
• 4. Промивання антисептиками і зупинка кровотечі (кров'яні згустки повинні бути видалені).
• 5. Укладання ясенного клаптя з щільним притисненням до твердих тканин зуба. При необхідності його величину коректують додатковими розрізами, видаленням тканини, іноді фіксуючи швами в міжзубних проміжках. Операція закінчується накладанням твердіє пародонтальной пов'язки.

Вакуум-юоретаж - видалення вмісту пародонтальних кишень в умовах місцевого вакууму. Перевага методу перед звичайним кюретажем полягає в тому, що він дозволяє обробити глибші кишені при відносно безкровне операційному полі, візуально контролювати повноту і якість кюретажу і головне - обробити дно ясенної кишені і прилеглу кісткову тканину: звільнити від вогнищ деструкції, скупчення ексудату, мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності.

Вакуум-кюретаж можна проводити сконструйованими для цих цілей вакуум-апаратом, Слиновідсмоктувачі зі спеціальними насадками. Вакуум-апарат складається з компресора, двох ємностей (в одній створюється негативний, в іншій - невисока надлишковий тиск повітря). При включенні апарату під дією вакууму відсисаються кров, ротова рідина, відірвані частки тканин і зубного каменю. Надмірний тиск дозволяє зрошувати лікарськими розчинами операційне поле. Вишкрібання проводиться порожніми гачками різних форми і розмірів (гачки-кюретки), які під час роботи закріплюють у спеціальному утримувачі, з'єднаному з апаратом, що створює вакуум (рис. 178).

Диатермокоагуляция - згортання або створаживание тканин під впливом струмів високої частоти. Використовується для руйнування розрослося епітелію і грануляцій пародонтального кишені, розрослися міжзубних сосочків, при інших гіперпластичних процесах.

Диатермокоагуляция показана також при гіпертрофічному гінгівіті, фіброматоз ясен, пародонтит при глибині пародонтальних кишень більше 3 мм, пародонтальних абсцесах. Для цієї мети застосовуються апарати ДКС-2М, ДКГ-1 і спеціальні до них електроди у вигляді голки, скальпеля, петлі та інших форм (рис. 179). Температура тканин безпосередньо під електродами досягає 80-90 ° С. Під впливом високої температури відбуваються необоротне згортання тканинних білків, коагуляція судинних стінок, згортання крові. Операція протікає безкровно завдяки тромбування судин в рані, яке запобігає кровотеча і проникнення бактерій в кров'яне русло.

Застосовується моно- і біактівная методика коагуляції.

При моноактівни методикою електрокоагуляції пародонтального кишені активний електрод у вигляді голки вводять на всю глибину кишені, після чого включають апарат і голку обводять навколо зуба, уникаючи контакту з зубом (рис. 180).

Тривалість коагуляції однієї кишені при силі струму до 15 мА 2-4 с. Щоб уникнути опіку цементу кореня зуба активний електрод покривають ізоляційним лаком, залишаючи Вільної незначну частину електрода, яка стикається з тканинами, що підлягають коагуляції. Гіпертрофовані міжзубні сосочки обробляють за тією ж методикою, що і грануляції. Активним електродом служить тонке лезо, заточене в вигляді списа. Інструмент занурюють у підстави ясенного сосочка і відтинають його (рис. 181).

При біактівном методі електроди розташовують на всі боки оперованого ділянки тканин на відстані 1 см один від одного, що дозволяє концентрувати силові лінії високочастотного струму між електродами. Для досягнення ефекту коагуляції і різання потрібна значно менша, ніж при однополюсною методикою, потужність струму, а термічна дія на навколишні тканини значно нижче. Міжзубні сосочки коагулюють з мовній (піднебінної) і вестибулярної сторін. Некротизовані тканини видаляють ложечкою або екскаватором. Рану промивають антисептичним розчином, обробляють 1-2% настоянкою йоду; на 1-2 добу накладають твердне лікувальну пов'язку з додаванням біологічно активних речовин (вітаміни, гормони, ферменти). До недоліків методу відноситься утруднений контроль за глибиною і інтенсивністю пошкодження навколишніх тканин. Процес загоєння проходить триваліше (10-14 днів), іноді з утворенням рубця. При контакті з твердими тканинами зуба можливі опіки пульпи.

Кріохірургія - деструкція тканин пародонта за допомогою низької температури. Переваги методу - чітке обмежене руйнування тканини, безболісність операції, гемостатичний ефект і ін. В якості замораживающей рідини використовують рідкий азот, фреон, вуглекислоту, кисень.

Для кріохірургії використовують апарат, який заповнюють рідким азотом перед операцією; АКВ-1, що працює на кисні. В апараті для кріокюретажа, що працює на рідкому азоті, кріозонд служить вигнута плоска лопаточка з термоелементом (рис. 182). Для кріодеструкції використовується автономна стоматологічна установка, що випускається серійно. Куасе-01-МТ являє собою апарат замкнутого циклу, що працює від звичайної електромережі. Наконечник установки забезпечений спеціальними насадками, які сконструйовані з урахуванням топографоанатомічному особливостей ротової порожнини. Кріодеструкція проводиться при температурі - 60-140 ° С. Лікування здійснюється методом обдування, контактної кріодеструкції або кюретаж (рис. 183).

Низькі температури можна використовувати як метод, що поліпшує процеси регенерації. З цією метою проводиться одномоментне обдування рідким азотом протягом 7-10 с; при побілінні тканини обдування моментально припиняють.

Показання до кріохірургії. глибокі пародонтальні кишені (5-7 мм), рясні розростання грануляцій, гіпертрофічний гінгівіт, пародонтальні абсцеси, папіліт, Пародонтоми і ін. Під час кріокюретажа кріозонд вводять в пародонтальні кишені і включають апарат на 3-10 с. Кріонекроз настає через 24-48 год, а регенерація триває 6-12 днів. Протягом перших 2 діб захисні пов'язки не накладаються, а проводять звичайний туалет рани.

В процесі кріодеструкції виділяють ряд стадій: обмежене локальне збліднення заморожуються тканин; відновлення забарвлення слизової оболонки з елементами гіперемії і набряклості тканини (через 3-5 хв після відтавання криозонда), кріонекроз тканин, які зазнали деструкції (протягом 24 годин після заморожування); регенерація (через 3-6 днів).

Гінгівотомія - лінійне розсічення стінки пародонтальної кишені з метою розкриття пародонтального абсцесу або для відкритого кюретажу пародонтальних кишень під візуальним контролем. Показаннями є глибокі і погано доступні для огляду ясенні і кісткові пародонтальні кишені в області одного або декількох зубів, поодинокі рецидивуючі абсцеси. З цією метою застосовують різної форми розрізи: вертикальні по осі зуба, зміщені дистально, через міжзубний сосочок, півмісяцеві, Т-образні і ін. (Рис. 184, 185).

Після розкриття кишені його промивають антисептичним розчином, проводять ретельний кюретаж, потім рану знову обробляють антисептичними розчинами, вводять біологічно активну суспензія з інгібіторів ферментів протеолізу, склеюють медичним клеєм, покривають плівкою або лікувальної пов'язкою на 2-3 дня. При розтині абсцесів шви не накладають, в порожнину вводять біологічно активні суспензії (з ферментів, інгібіторів та інших речовин).

Гінгівектомія - висічення пародонтального кишені на всю його глибину (на рівні альвеолярного краю) одночасно з патологічно зміненим ясенним краєм і вмістом кишені (рис. 186).

Розрізняють просту і радикальну гінгівектомія. Проста проводиться при глибині пародонтальних кишень більше 4-5 мм і горизонтальної, рівномірної розробці альвеолярного краю, при гіпертрофічному гінгівіті, розростанні грануляцій, підвищеної десквамації епітелію, відсутності рубцювання після кюретажу. Обсяг операції обмежується 2-3 бічними і 4-6 передніми зубами. Після передопераційної підготовки (знеболювання, обробка операційного поля) уточнюють кордони запаленої ясна, визначають глибину розрізу (відповідає глибині кишень). Лінію розрізу відзначають водним розчином метиленового синього і йодвмістким розчином (рис. 187).

Операція складається з наступних етапів:

1) висічення краю ясен з мовній (піднебінної) і вестибулярної сторін паралельно ясенного краю з урахуванням нерівномірної глибини кишень (рис. 188);

2) видалення подцесневого зубного каменю;