Хірургічне лікування атеросклеротичного ураження підключичної артерії - кардіолог - сайт про
- Головна
- Серцево-судинна хірургія
- Операції на судинах
- Хірургічне лікування атеросклеротичного ураження підключичної артерії
Окклюзирующие ураження проксимальних відділів гілок дуги аорти є однією з головних причин розвитку судинно-мозкової недостатності та ішемії верхніх кінцівок.
Це зумовило значне зростання ролі хірургічних методів і визнання їх провідну роль в лікуванні уражень підключичної артерії.
Клінічна картина і діагностика
Стеноз / оклюзія підключичної артерії в 1-м сегменті у хворих може виявлятися одним з нижче перерахованих симптомів або поєднання кількох прийомів:
- вертебробазилярна недостатність;
- ішемія верхньої кінцівки;
- симптоми дистальної дигитальной емболії;
- синдром коронарної-маммарно-підключичної обкрадання.
За даними літератури при ураженні підключичної артерії вертебробазилярна недостатність відзначається приблизно в 66% випадках (транзиторні ішемічні атаки приблизно у 1/3 хворих, симптоми ішемії верхньої кінцівки - приблизно в 55%). Близько 20% пацієнтів з ураженням підключичної артерії не мають клінічної симптоматики. Дистальна емболія в верхню кінцівку спостерігається не більше ніж в 3-5% спостережень. Частота синдрому коронарної-маммарно-підключичної обкрадання у пацієнтів, які перенесли маммарно-коронарне шунтування, не перевищує 0,5%.
вертебробазилярна недостатність
Клінічно вертебробазилярна недостатність проявляється одним з нижчеперелічених симптомів або поєднання кількох прийомів: запаморочення, головний біль, нестійкість при ходьбі або стоянні, кохлеовестибулярний синдром, дроп-атаки, зорові порушення та т.д. При патології підключичної артерії вертебробазилярна недостатність виникає, як правило, при розвитку стіл-синдрому: при проксимальній оклюзії або критичному стенозі підключичної артерії до відходження від неї хребетної, в результаті зниження артеріального тиску (АТ) в дистальному руслі підключичної артерії відбувається перетік крові з контралатеральної позвончной артерії по ипсилатеральной позвончной артерії в підключичну артерію дистальніше місця стенозу, тобто на шкоду головному мозку кров відтікає від нього до руки (див р с).
З метою більш детального дослідження гемодинамічних характеристик стіл-синдрому застосовується компресійна манжеточной проба (проба реактивної гіперемії) з визначенням процентного збільшення величини середньої швидкості ретроградного кровотоку по хребетної артерії і часу стабілізації цієї швидкості кровотоку до фонового (вихідного) рівня при знятті манжети. Критичними значеннями для цих величин є 20% і менше для приросту швидкості і 8 і більше секунд для часу стабілізації кровотоку. Наявність у хворого субкомпенсованого або декомпенсованого стіл-синдрому істотно підвищує статистичний ризик розвитку мозкових ускладнень інтраопераційно або в найближчому післяопераційному періоді.
Ішемія верхньої кінцівки
Другим по частоті симптомом ураження підключичної артерії є ішемія верхньої кінцівки, в якій виділяють чотири стадії перебігу:
I - стадія компенсації. Відзначається підвищена чутливість до холоду, мерзлякуватість, парестезії, відчуття оніміння.
II - стадія субкомпенсації. Симптоми ішемії в пальцях, кистях і м'язах передпліччя при фізичному навантаженні - болі, слабкість, похолодання, оніміння, швидка стомлюваність.
III - стадія декомпенсації. Симптоми ішемії в спокої з болями, постійне оніміння і похолодання, гіпотрофія м'язів, зменшення м'язової сили.
IV - стадія виразково-некротичних змін. Набряклість, синюшність, сильні болі, порушення трофіки, виразки, некроз і гангрена.
III і IV стадії ішемії верхньої кінцівки при хронічній атеросклеротичної оклюзії підключичної артерії виникають досить рідко: III стадія не більше ніж в 6-8% випадків, IV стадія зустрічається казуїстично (як правило при аортоартеріїт). Це пояснюється добре розвиненим колатеральним кровообігом верхньої кінцівки.
Дистальна дигитальная емболія
Дистальна дигитальная емболія є рідкісним проявом атеросклеротичного ураження підключичної артерії, що пов'язано з особливостями морфології бляшки в підключичної артерії: як правило, вона має гомогенну структуру, концентричну форму з невеликим ризиком виразки і дистальної емболії. Емболія проявляється симптомами дигитальной ішемії: виражений біль, збліднення і похолодання пальців, порушення їх чутливості, ціаноз, в рідкісних випадках - гангрена.
Синдром коронарної-маммарно-підключичної обкрадання
Використання лівої внутригрудной артерії для реваскуляризації коронарних артерій здатне посилити ішемію міокарда в разі гемодинамічнозначущої стенозу / оклюзії 1-го сегмента підключичної артерії. У таких пацієнтів може розвинутися синдром коронарної-маммаро-підключичної обкрадання, що може привести до розвитку інфаркту.
Виявлення ураження підключичної артерії до операції АКШ дозволить попередити розвиток даної патології за рахунок перегляду хірургічної тактики (первинна реваскуляризація підключичної артерії, використання інших судинних графтов і т.д.).
Дані детального фізикального обстеження пацієнта в більшості випадків дозволяють запідозрити значуще ураження підключичної артерії. Різниця АТ на верхніх кінцівках більше 20 мм рт.ст. свідчить про ймовірне критичному стенозі підключичної артерії, а різниця АТ більше 40 мм рт.ст. - про її оклюзії. Пальпаторно визначається ослаблена пульсація (або її відсутність) променевої артерії на боці ураження підключичної. При аускультації підключичної артерії, в разі її поразки, в надключичній області вислуховуєтьсясистолічний шум, який відзначається у 60% пацієнтів (при відсутності шумів в серці).
Ультразвукова доплерографія і дуплексне сканування є провідними методами скринінгу при підозрі на оклюзійно-стенотичних поразки магістральних артерій голови і шиї. Чутливість УЗДГ при оклюзія підключичної артерії становить 95%, при її стенозах - 75%.
Для оклюзії I сегмента підключичної артерії характерно:
- повний синдром хребетно-підключичної обкрадання;
- колатеральний кровотік в дистальному ділянці підключичної артерії;
- ретроградний кровотік по позвончной артерії;
- позитивна проба реактивної гіперемії.
Для стенозу I сегмента підключичної артерії характерно:
- перехідний синдром хребетно-підключичної обкрадання - магістральної-змінений кровотік в дистальному ділянці підключичної артерії, систолічна реверсія кровотоку по позвончной артерії;
- кровотік по хребетної артерії зміщений нижче ізолінії приблизно до 1/3;
- при декомпресії крива кровотоку по хребетної артерії "сідає" на изолинию.
Залежно від ступеня вираженості стенозирующего процесу в гирлі підключичної артерії в літературі розрізняють три види підключичної стіл-синдрому: латентний (прихований) - стеноз 50-60%; тимчасовий - стеноз 60-80%; постійний - оклюзія або стеноз> 90%. Кожному з них відповідає певна зміна допплерограмм, яке в поєднанні з реакцією на тест реактивної гіперемії - під впливом якого можна спостерігати перехід з однієї стадії підключичної обкрадання до іншої - дозволяє точно визначати ступінь ураження підключичної артерії в гирлі.
Дигітальна субтракційна артериография
Таким чином, при ураженні підключичної артерії хірургічне лікування показано в наступних випадках:
- Стеноз підключичної артерії ≥75% у пацієнтів з клінікою вертебробазилярной недостатності або симптомами ішемії верхньої кінцівки.
- Оклюзія підключичної артерії з клінікою вертебробазилярной недостатності або симптомами ішемії верхньої кінцівки.
- Гетерогенні атеросклеротичні бляшки в першому сегменті підключичної артерії з доведеною дигитальной емболією.
- Доведений синдром підключичної-хребетного обкрадання незалежно від клінічних проявів.
- Асимптомні поразки 1 сегмента підключичної артерії (≥75%) у пацієнтів, яким показано накладення (або накладено) маммарно-коронарного анастомозу (для профілактики розвитку синдрому коронарної-мамарно-підключичної обкрадання).
Види операцій на підключичної артерії
Хірургічне лікування патології підключичної артерії має піввікову історію. У 1957 De Bakey виконав трансаортального ендартеректомію з 1-го сегмента лівої підключичної артерії. Застосовувалися раніше методи прямих реконструктивних операцій при «синдромі дуги аорти», які передбачали виконання стернотомии або торакотомии, в даний час не мають практичного значення. При ураженні артерій вертебробазилярного басейну (ВББ) в основному виконувалися «операції перемикання» з використанням екстраторакального доступу, що дозволяє уникнути в більшості випадків протезування. Раніше передбачалося, що при «операціях перемикання» може розвинутися «синдром обкрадання» в басейні «артерії донора». Однак флоуметріческіе дослідження при реимплантации підключичної артерії в сонну показали, що зниження кровотоку по донорської артерії не спостерігалося. Єдиною умовою для успішного результату подібних операцій є повна интактность «артерій донора», оскільки стеноз біфуркації сонної артерії при операції реимплантации в неї підключичної артерії викликає виражений перехід крові в систему артерій верхньої кінцівки, в 2-3 рази перевищує норму.
Багаторічна практика не тільки підтвердила ефективність і пріоритетність ангіохірургіческіх допомоги при ураженні підключичної артерії, у порівнянні з консервативним лікуванням, а й призвела до того, що серед різноманіття запропонованих операцій в даний час Ангіохірург зупинилися на проведенні декількох стандартних операцій при даній патології.
Сьогодні при патології 1-го сегмента підключичної артерії в основному застосовуються такі операції:
Реімплантація підключичної артерії в загальну сонну артерію
Ця операція відновлює прямий кровотік по підключичної артерії і не вимагає застосування шунтирующего матеріалу. Гемодинамическая ефективність операції не заперечується: ліквідуючи синдром хребетно-підключичної обкрадання і відновлюючи прямий кровотік по підключичної артерії, вона компенсує наступає обкрадання басейну загальної сонної артерії (не більше 10-15% від каротидного кровотоку) і збільшує сумарний кровоток по загальній сонній артерії і хребетної артерії приблизно в 1,5 рази від вихідного.
Сонно-підключичні шунтування
Ця операція виконується при поширенні стенозу на 2-й сегмент підключичної артерії, а також у хворих гиперстенического статури, коли виділення 1-го сегмента підключичної артерії пов'язане з технічними труднощами.
Операції підключичної-підключичної або сонно-підключичної перехресного шунтування
Вкрай рідко виконуються операції підключичної-підключичної або сонно-підключичної перехресного шунтування. Ці види реконструкції виконуються при ураженні ипсилатеральной загальної сонної артерії або при низькій толерантності головного мозку до ішемії при перетискання загальної сонної артерії. Однак при даних реконструктивних втручаннях відзначається низька віддалена прохідність шунта через нефізіологічна кровотоку по шунту.
Характеристика окремих видів оперативних втручань представлена в таблиці.
Переваги і недоліки операцій реплантації і шунтування підключичної артерії
Реімплантація підключичної артерії в загальну сонну артерію