Хіміотерапія раку сечового міхура реферат

2) Припускаючи, що "відповідь" мікрометастазів буде таким же, як і первинної пухлини, можна сподіватися на поліпшення результатів лікування. Ранній початок лікування мікрометастазів підвищує можливості ХТ, так як препарати впливають на малі обсяги найбільш активної частини клітин.

Але особливо важливим є те, що нерезектабельних пухлина може бути переведена в РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ і при повній її регресії є можливість зберегти сечовий міхур.

Поряд з достоїнствами неоад'ювантна ХТ має і певні недоліки:

1) Не всі хворі потребують хіміотерапії з приводу мікрометастазів. Перш за все це відноситься до хворих зі стадіями захворювання Т2-Т3а. Імовірність наявності віддалених метастазів у цієї групи хворих досить низька, а 5-річна виживаність після цистектомії становить 60-70% і практично не поліпшується при застосуванні неоад'ювантної ХТ. У той же час необхідно відзначити, що використовувана комбінована ХТ досить токсична, спостерігаються і летальні випадки від ускладнень лікування (за даними ОНЦ РАМН, в 1,4% випадків).

2) При неефективності неоад'ювантної ХТ або неправильної інтерпретації "відповіді" пухлини на лікування упускається час для радикальної операції.

Аналіз літературних і власних даних показує, що частота повних регресій пухлини при неоад'ювантної ХТ становить 10-47%, а сумарна ефективність доcтігает 80%. Ефективність неоад'ювантної ХТ залежить від стадії захворювання. При пухлинах, обмежених стінкою сечового міхура, частота повних регресій досягає 83%, а при ураженнях, що поширюються на паравезікальную клітковину або переходять на сусідні структури, не перевищує 32% [4].

З огляду на недосконалість методів діагностики, більшість фахівців виконують цистектомії навіть хворим з клінічно повної регресією пухлини і лише деякі залишають подібних пацієнтів під наглядом. Сечовий міхур вдається зберегти у 42,9-92% хворих з клінічно повної регресією і у 16,7 - 35% всіх пацієнтів, які отримували неоад'ювантну ХТ.

Висока частота об'єктивних регресій пухлини в результаті проведення неоад'ювантної ХТ, зменшення стадії захворювання, сприятливі віддалені результати, отримані дослідниками в нерандомізованих дослідженнях, привели до того, що з застосуванням неоад'ювантної ХТ пов'язані надії на значне поліпшення результатів лікування хворих на інвазивний РМП. Однак проведення великих рандомізованих досліджень показало, що виживаність хворих, підданих ХТ і цистектомії, порівнянна з виживання пацієнтів, яким була проведена тільки цистектомія.

Ряд дослідників вважає, що у ретельно відібраних хворих зі стадіями Т2-Т3а може бути збережений сечовий міхур. Нарешті, існує точка зору, що неоад'ювантна ХТ не покращує загальне виживання і не дозволяє зберегти сечовий міхур у більшості хворих. Цей підхід лише розділяє хворих на пацієнтів з хорошим прогнозом (тих, хто досяг повної регресії пухлини) і поганим прогнозом (ліковані з частковим ефектом або без ефекту).

На наш погляд, застосування неоад'ювантної ХТ виправдано у хворих на інвазивний РМП, так як у "відповіли" на лікування зменшуються розміри пухлини, пригнічується найбільш актвная і злоякісна частина пухлинних клітин і тим самим створюються умови для поліпшення результатів подальшого оперативного лікування. У частини пацієнтів зменшення розмірів пухлини дозволяє виконати їм операцію, що збереже.

Рішення про проведення ад'ювантної хіміотерапії приймається після виконання радикальної операції, найчастіше - цистектомії. Вважається, що післяопераційну хіміотерапію слід призначати в таких випадках: 1) при гістологічно підтверджених метастазах в віддалених регіонарних лімфатичних вузлах; 2) при пухлинної інфільтрації паравезикальной клітковини; 3) при виявленні пухлинних клітин в просвіті лімфатичних або кровоносних судин віддаленої первинної пухлини. Т. е. Показанням до проведення ад'ювантної хіміотерапії служить велика ймовірність розвитку рецидиву захворювання. Використовують ті ж схеми хіміотерапії, що і для неоад'ювантного лікування - MVAC і CMV.

Перевагою ад'ювантної хіміотерапії є те, що вона впливає на передбачувані мікрометастази; мінімальний обсяг пухлини створює найбільш сприятливі умови для досягнення позитивного результату. Крім того, хіміотерапія проводиться після операції, і в разі її неефективності не губиться час до радикального хірургічного лікування, як це може бути при проведенні неоад'ювантної хіміотерапії.

Основним недоліком післяопераційної хіміотерапії є відсутність контролю за її ефективністю, так як вже видалена пухлина, по реакції якої можна було б судити про дієвість лікування. Передбачається, що частина пацієнтів отримує свідомо неефективну терапію, яка може привести до небажаних наслідків.

Останнім часом хороші результати отримані при використанні химиолучевого лікування хворих на інвазивний РМП. Хіміопрепарати використовуються як у вигляді монотерапії (цисплатин), так і в комбінаціях (CMV і ін.). Лікування застосовується у хворих, яким не показана цистектомія або як неоад'ювантна терапія перед цистектомії. "Відповідь" на химиолучевую терапію перевищує 70%, а 5-річна виживаність хворих, не підданих цистектомії, - 50%; причому виживаність пацієнтів, "відповіли" на лікування, досягає 70%. Висока частота повних регресій дозволяє розраховувати на збереження сечового міхура у значної кількості хворих.

Лікування дисемінованого РМП

У лікуванні дисемінованого РМП хіміотерапії належить провідна роль. Найбільш часто використовується комбінація MVAC. При її застосуванні загальний відповідь пухлини на лікування досягає 70-72% при частоті повних регресій до 36%. Застосування хіміотерапії у хворих на рак дисемінований дозволяє домогтися середньої тривалості життя 12-13 міс, що вдвічі більше, ніж у нелікованих хворих. На жаль, лише у незначної частини хворих вдається домогтися тривалого контролю за захворюванням. До 18% хворих на дисемінований РМП, які отримували хіміотерапію MVAC, живуть 4 роки [5]. Основними токсичними проявами такого інтенсивного режиму, як MVAC, є мієлосупресія і мукозити. Ведуться пошуки інших ефективних комбінацій хіміопрепаратів для лікування РМП. Висока ефективність продемонстрована при застосуванні поєднання гемцитабіну (гемзар) і цисплатину. При використанні даної комбінації в якості терапії першої лінії об'єктивний ефект відзначений більш ніж в 70% спостережень. Застосування гемзар у хворих, які раніше отримували схему MVAC, було ефективним у 21 - 38% пацієнтів.