Грудна клітка - медичні науки

Грудну клітку утворюють: кістковий скелет, фасції, м'язи, судини і нерви, які виконують міжреберні проміжки. Кістковий скелет грудної клітки складається з грудини, 12 пар ребер і 12 грудних хребців.

Грудина (sternum) - плоска, витягнута в довжину кістка, покрита зовні компактним речовиною і складається всередині з губчатого кісткової речовини, багатого судинами і містить червоний кістковий мозок.

Вона складається з рукоятки, тіла і мечоподібного відростка і тісно пов'язана з покриває її міцною окістям.

Ребра (costae), в залежності від ставлення їх до грудини і один до одного, поділяються на істинні (I-VII пари), помилкові (VIII-X пари) і вільні (XI- XII пари). Costae verae своїми хрящами безпосередньо сполучаються з грудиною, утворюючи articulationes sternocostales. Costae spuriae, послідовно з'єднуючись своїми хрящами один з одним, приєднуються до хряща VII ребра і утворюють arcus costalis. Costae fluctuantes вільно закінчуються в товщі м'яких тканин. До верхньої поверхні I ребра, до tuberculum m. scaleni anterioris, прикріплюється передня сходова м'яз, спереду від якої ребро перехрещує v. subclavia, а ззаду в sulcus a. subclaviae проходить a. subclavia. Ребра грудної клітини нахилені вперед, причому ступінь їх нахилу наростає вниз і збільшується з віком. Ширина міжреберних проміжків різна. Найбільшою величини досягають другі і треті міжребер'я, які тому найбільш зручні для перев'язки внутрішньої грудної артерії. Інші міжребер'я вже. Так, перше і четверте міжребер'я вже третього в 1/2 рази.
Ззаду до складу грудної клітини входять 12 грудних хребців з їх міжхребцевими дисками. Вони глибоко вдаються в грудну порожнину і ділять її задній відділ на дві sulci pulmonales. З боків грудні хребці сполучаються з ребрами суглобами головки і горбика ребра (articulationes capitis costae, articulationes costo-transversariae). Вгорі і внизу грудна клітка має отвори. Верхній отвір грудної клітки (apertura thoracis superior) утворюють тіло I грудного хребця, обидва I ребра і яремна вирізка рукоятки грудини. Верхній отвір, як і ребра, нахилене вперед і вниз. Воно, в залежності від будови I ребра, має дві крайні форми і буває вузьким, коли у отвори переважає сагиттальний діаметр, або широким, коли порівняно більше фронтальний діаметр отвору. До стінок верхньої апертури прилягають і проходять через неї важливі судини, нерви, трахея, стравохід, а також верхівки плевральних мішків і легких. Нижній отвір грудної клітки (apertura thoracis inferior) утворюють тіло XII грудного хребця, XII ребра, кінці XI ребер, реберні дуги і мечоподібний відросток. Реберні дуги утворюють подгрудінной кут, величина якого може коливатися від 35 до 120 °. При більшій величині angulus infrasternalis доступ до органів верхнього поверху черевної порожнини краще, ніж в тих випадках, коли цей кут малий.

Мал. 32. Грудна клітка новонародженого.

Зовні грудна клітка покрита тонким листком власної фасції, яка зростається з окістям і надхрящніцей ребер і грудини, з окістям поперечних відростків хребців. Між фасцією і міжреберних м'язів розташовується тонкий шар клітковини.

Зовнішні міжреберні м'язи (mm. Intercostales externi), прикріплений до країв ребер, виконують міжреберні проміжки від горбків ребер ззаду до ребрових хрящів спереду. Направляються м'язові волокна косо: в дорсальном відділі грудної клітки - зверху вниз і латерально, в бічному - зверху вниз і вперед, в передньому відділі - зверху вниз і медіально. В хрящової частини міжреберних проміжків продовженням цих м'язів в медіальну сторону до країв грудини служать membranae intercostales externae, мають вигляд блискучих апоневротических пластинок.

Мал. 33. Грудна клітка і права лопатка. Вигляд спереду.

Внутрішні міжреберні м'язи (mm. Intercostales interni), прикріплений до країв ребер з внутрішньої сторони, виконують міжреберні проміжки від латерального краю грудини спереду до ребрових кутів ззаду. Напрямок м'язових волокон протилежне попередньої м'язі. Продовженням м'язів в медіальну сторону від кутів ребер до тіл грудних хребців є membra-nae intercostales intemae. Часто від внутрішніх міжреберних м'язів відокремлюються м'язові пучки, які прикріплюються уздовж внутрішнього краю sulcus costae і називаються mm. intercostales intimi. Між mm. interco stales intimi і intemi розташовується клітковина, в якій може проходити міжреберний судинно-нервовий пучок або міжреберних нервів.

На задній стінці грудної клітини з боку грудної порожнини знаходяться mm. subcostales, мають однаковий напрямок з внутрішніми міжреберних м'язів, але перекидаються через одне або навіть через два ребра. Інший м'язом, розташованої на внутрішній поверхні грудної клітки спереду, є m. transver-sus thoracis. З внутрішньої сторони грудна клітка вистелена fascia endothoracica.

Грудну клітку кровопостачають задні міжреберні артерії, що відбуваються з грудної аорти і підключичних артерій, і передні міжреберні і грудини гілки з внутрішніх грудних артерій. Аа. intercostales posteriores перших двох міжреберних проміжків є гілками аа. intercostales supremae. Почавшись від підключичної артерії або ре-Берні-шийного стовбура, a. intercostalis supreme направляється назад і вниз, огинає зверху задню половину купола плеври, лягає наперед від шийок I і II ребер і віддає тут першу, другу, а іноді і третю задні міжреберні артерії. Праві задні міжреберні артерії, що відходять від грудної аорти, огинають тіла хребців спереду і збоку і розташовуються позаду грудної протоки, непарної вени з впадають в неї міжреберними венами і позаду грудного відділу прикордонного симпатичного стовбура. На рівні реберного кута задня міжреберна артерія лягає в sulcus costae. Протягом між головкою ребра та реберним кутом артерія перетинає міжреберних проміжок нижче свого ребра. Вище артерії розташовується міжреберна вена, нижче - однойменний нерв. Ці взаємини зберігаються протягом усього міжреберних проміжків. У початковій своїй частині нерв може лежати також вище або ззаду від артерії. Протягом свого ходу задні міжреберні артерії віддають численні гілки до тіл грудних хребців, ребрам, міжреберних м'язів, симпатическому стовбуру, rr. colla-terales і бічні гілки, що забезпечують шкіру і підшкірну клітковину.

A. thoracica interna починається від підключичної артерії, прямує вперед і вниз і в межах між I і II ребром підходить до внутрішньої поверхні передньої грудної стінки. Звідси артерія йде вниз латерально від грудини, позаду реберних хрящів і внутрішніх міжреберних м'язів. Ззаду артерія покрита внутригрудной фасцією, пред-плевральної клітковиною і парієтальної плеврою, а нижче хряща III ребра ще і поперечної м'язом грудей. Від латерального краю грудини артерія розташовується в середньому на відстані 1-2 см, проте слід пам'ятати, що артерія може лежати ближче до грудини краю і навіть загрудинное. Від артерії відходять гілки до органів середостіння (rr. Mediastinales, thymici, bronchiales, a. Pericardiacophrenica), до поверхневих м'яких тканин (rr. Perforan-tes), до грудини (rr. Sternales) і по дві гілки до кожного міжреберному проміжку (рр . intercostales anteriores), з яких одна йде уздовж нижнього, а інша - вздовж верхнього краю ребра. Передні міжреберні гілки анастомозируют з гілками задньої міжреберної артерії. Поблизу діафрагми внутрішня грудна артерія ділиться на свої кінцеві гілки - a. musculo-phrenica і a. epigastrica superior.

Основними венами, що відводять кров від грудної клітини, спереду є vv. thoracicae internae, які беруть кров від передніх міжреберних вен. Від задніх міжреберних вен приймають кров: справа - v. azygos, зліва - v. hemiazygos і V. hemiazygos accessoria. Передні і задні міжреберні вени широко анастомозируют один з одним і розташовуються в міжреберних проміжках вище артерій.

Лімфа від грудної клітини відтікає переважно по міжреберних лімфатичних судинах, які розташовуються або по верхньому і нижньому краях ребер, або в проміжках між ребрами, супроводжуючи кровоносні судини. Від передньої півкола грудної клітини лімфа відтікає в окологрудінная лімфатичні вузли (див. Лимфоотток від молочної залози). Від задньої півкола грудної клітини лімфа відтікає в дрібні міжреберні лімфатичні вузли (числом від 2 до 5), розташовані в міжреберних проміжках між шийкою і голівкою ребра. Лімфатичні судини від цих вузлів позаду непарної і напівнепарної вен і аорти направляються в грудній протон, утворюючи крупноіетлістое сплетіння, до складу якого включені лімфатичні вузли. Від другого-третього верхніх міжреберних просторів лімфа відтікає в нижні глибокі шийні вузли, розташовані у плечового сплетепія.

Мал. 34. Задня (внутрішня) поверхню передньої стінки грудної порожнини.
Справа видалена внутрігрудного фасція.

Мал. 35. М'язи, фасції, судини і нерви передньої грудної стінки. Вигляд спереду.
Справа в верхніх трьох міжреберних проміжках збережена фасція, нижче фасція і зовнішня міжреберна мембрана видалені і оголені міжреберні м'язи. Зліва частково вилучені IV і V ребра з міжреберних м'язів і відпрепаровані внутрішні грудні судини окологрудінная лімфатичні вузли і міжреберні судини і нерви.

Мал. 36. Судини та нерви заднього відділу грудної клітки і заднього середостіння. Передня панель, з боку грудної порожнини.

Мал. 37. Судини та нерви, прилеглі до правого куполу плеври. Вид знизу, з боку
плевральної порожнини (2/3).

Іннервація. Кожен з грудних спинномозкових нервів (п. Thoracicus), вийшовши з міжхребцевого отвору, віддає: м meningeus, рр. communicantes до симпатичного стовбура і дві великі гілки - м dorsalis і м ventralis, або n. intercostalis. Виняток становить I грудної нерв, основна частина вентральної гілки якою (а ііогда і II грудного) йде на формування плечового сплетення. Завдяки цьому I міжреберних нервів значно тонше інших. Зазвичай кожен міжреберних нервів прямує латерально і, досягнувши реберного кута, проникає між зовнішньою і внутрішньою міжреберних м'язів, розташовуючись нижче міжреберних посудину. Протягом від міжхребцевого отвору до реберного кута нерв може розташовуватися вище, нижче або позаду міжреберної артерії. На цій ділянці нерв спереду покритий тонкою внутрігруд-ної фасцією, підплевральні клітковиною і плеврою. Наявність настільки тонкою стінки, що відокремлює нерв від плевральної порожнини, обумовлює при плевритах залучення нерва в запальний процес. Віддаляючись латерально і вперед від реберного кута, міжреберних нервів розташовується нижче нижнього краю свого ребра і навіть може наблизитися до верхнього краю нижчого ребра. Тільки в першому-третьому міжреберних проміжках нерв може безпосередньо докладати зусиль до нижнього краю ребра або підніматися вище, ховаючись за ребром. Протягом частини або всього міжреберних проміжків нерв може проходити між mm. intercostales inkrnus і intimus. У цих випадках нерв виявляється відокремленим від парієтальної плеври лише дуже тонкою m. intercostalis intimus і внутригрудной фасцією, а від сусідів - внутрішньої міжреберної м'язом. На всьому протязі міжреберних нервів від нього відходять гілки, що іннервують міжреберні і подреберние м'язи, поперечний м'яз грудей, парієтальних плевру, а також шкіру бічної і передньої поверхні грудей. Латеральні шкірні гілки (rr. Сutanei laterales pectorales) прободают міжреберні м'язи і приблизно з середньої пахвовій лінії (а в нижній частині кілька ззаду від неї) виходять в підшкірну клітковину, де знову діляться на передню і задню гілки, що іннервують шкіру бічної і передньо поверхні грудей . Міжреберні нерви (від II до V-VI включно), досягнувши латеральної поверхні грудини, віддають rr. cutanei anteriores pectorales, які проникають в підшкірну клітковину, де діляться на медіальну і латераль-ву гілля. Починаючи з VI-VII, міжреберні нерви проникають в передню черевну стінку, де іннервують шкіру, м'язи і парієтальних очеревину.

Мал. 38. Судини та нерви, прилеглі до лівого куполу плеври. Вид знизу, з боку
лівої плевральної порожнини.

Між заднійпахвовій і парастернальной лініями VI-XI міжреберні нерви в 25% випадків розташовані на внутрішній поверхні mm. intercostales interni і з боку грудної порожнини покриті лише фасцією і парієтальної плеврою. Безпосередньо під плеврою і фасцією лежать міжреберні нерви в задніх відділах міжреберних проміжків (рис. 36). Роздратування шести нижніх міжреберних нервів при плевритах і пневмоніях може симулювати гостре захворювання черевної порожнини (болі в животі, м'язовий Дефанс і т. П.) І стати причиною діагностичних помилок.

Мал. 39. Артерії грудної клітини і передньо стінки живота і їх зв'язку
(Рентгенограми).
1, 13 - a. musculophrenlca; 2, 10 - рр. intercostales anteriores; 3 »5, 14 - a. thoracica interna; 4 - м costalis lateralis; 6 - a. intercostalls surpema; 6 - a. spinalis; 7 - rr. dorsales; 8 - arcus aortae; 11 - aorta thoracica; 12 - aa. intercostales posteriores; 15 - a. epigastrlca superior; 16- a. circumflexa ilium profunda; 17 - a. eplgastrica Inferior; 18 - a. eplgastrica superficialis; 19 - гілки aa. lumbales.