Гнійничкові захворювання шкіри 1
Піодермії (гнійничкові захворювання шкіри) представляють собою групу дерматозів, в основі яких лежить гнійне запалення шкіри і її придатків, а також підшкірної жирової клітковини.
На частку піодермії доводиться 1/3 всіх випадків захворювань шкіри. Сприяє розвитку піодермії наявність ендокринопатії (цукровий діабет), імунодефіциту, білкове голодування, недотримання правил особистої гігієни, антисанітарні умови життя.
Залежно від збудника і глибини розташування пустул піодермії поділяють: · на стафилодермии (стафілококові піодермії): - поверхневі (остиофолликулит, фолікуліт, сикоз, пухирчатка епідемічна новонароджених); - глибокі (фурункул, карбункул, гідраденіт); · Стрептодермії (стрептококові піодермії): - поверхневі (фліктена, стрептококової імпетиго, заїду, панарицій, простий лишай); - глибокі (ектіма); · Стрептостафілодерміі (змішані піодермії): - поверхневі (вульгарне імпетиго); - глибокі (хронічна виразкова піодермія, хронічна виразково-вегетуючих піодермія, шанкриформная піодермія, вугри блискавичні, гангренозна піодермія, гангрена статевого члена і мошонки, вегетуючих ПІО-стоматит).
Найбільш частим збудником піодермії (близько 80-90% хворих) служить стафілокок (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis); приблизно в 10-15% випадків виявляється змішана інфекція (стафілокок в поєднанні зі стрептококом, синьо-гнійної паличкою, кишковою паличкою, протеєм та іншими мікроорганізмами).
До екзогенних факторів. що сприяють розвитку піодермії та її рецидивів, відносяться порушення цілісності епідермісу (мікротравми, мацерація), забруднення шкіри, підвищене потовиділення, зміщення pH в лужну сторону, переохолодження, перегрівання. До ендогенних факторів відносяться різні ендокринопатії, і перш за все порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет), порушення специфічного і неспецифічного імунітету, гипогаммаглобулинемия, недостатнє надходження білків в організм, наявність важких соматичних захворювань, розумова перевтома, гіповітаміноз, хронічні інтоксикації, наявність персистуючих вогнищ стафілококової інфекції в різних органах і тканинах.
Клінічні ознаки і симптоми пиодермий
Остіофоллікуліт (імпетиго Бокхарта, стафилококковое імпетиго) характеризується появою гострої жовтувато-білою пустули розміром з шпилькову головку, пронизаної волосом. Вона виникає в результаті запалення гирла волосяного фолікула. Найбільш часта локалізація на обличчі, в області бороди і вусів, грудей, на кінцівках. На 3-4 добу пустула зсихається з утворенням жовтуватою кірки, після відпадання якої залишається незначна пігментація.
Фолікуліт є запалення волосяного фолікула з утворенням невеликої пустули, наповненою жовтувато-зеленим вмістом, розміром від шпилькової головки до сочевиці, в основі якої визначається конусоподібний інфільтрат. Зберігається протягом 5-7 днів пустула зсихається з утворенням жовтуватою кірки. Фолікуліт, що виникає в результаті тривалого забруднення шкіри паливно-мастильними матеріалами, отримав назви «масляних вугрів». Пустули локалізуються на тильній поверхні кистей і передпліч, стегнах.
Сикоз вульгарний (сикоз стафілококовий, сикоз Непаразитарні) являє собою рецидивний фолікуліт з локалізацією в області бороди і вусів.
Епідемічна пухирчатка новонароджених характеризується появою дисемінованих міхурових висипань з мутним вмістом. Інтактними залишаються області долонь і підошов. Захворювання протікає з підвищенням температури тіла. Зараження новонароджених відбувається від матерів і медичних працівників, які страждають піодермією.
Фурункул характеризується гнійно-некротичним запаленням волосяного фолікула і оточуючих тканин з утворенням конусоподібної пустули з некротической вершиною ( «некротичний стрижень») і зоною запаленої, припухлою, набряку, болючою при пальпації шкіри навколо. При злитті кількох фурункулів в єдиний конгломерат утворюється карбункул, який представляє собою великий і болючий інфільтрат, на поверхні якого є кілька пустул. Після розтину цих пустул формується глибокий некроз підлеглих тканин з утворенням глибокої великої виразки.
Гидраденит - гнійне запалення апокрінових залоз. У товщі шкіри утворюються невеликі інфільтрати розміром з горошину, які поступово збільшуються, спаюються між собою і з навколишніми тканинами, утворюючи суцільний хворобливий запальний інфільтрат синюшно-багряного кольору. Через 4-5 діб з'являється флуктуація, вузли розкриваються з утворенням фістул і появою гнійних виділень. Для захворювання характерне торпидное хронічний рецидивуючий перебіг.
Імпетиго стрептококової (фліктена) характеризується утворенням поверхневих плоских пустул (фликтен), які швидко розкриваються. Гнійний вміст зсихається з утворенням жовтуватих кірок, відпадають через 3-4 діб. При бульозної імпетиго відзначаються міхуреві висипання, наповнені гнійним вмістом, розташовані на еритематозному тлі.
Околоногтевой панарицій є фліктени, що локалізуються навколо нігтьової пластинки, заїду - в кутах рота. При простому лишаї відзначається поверхневе ураження шкіри з утворенням белесовато-еритематозних округлих плям, на поверхні яких розташовуються ніжні білуваті лусочки. Збудником є стрептокок. Для ектіми вульгарною (стрептодермія виразкова) характерне утворення глибокої виразки з набряклими запаленими м'якими краями і дном. Фактором ризику служить імунодефіцит.
Стрептостафілококковой імпетиго (стрептодермія виразкова) проявляється фліктени, що розташовуються на еритематозному тлі. Вміст фликтен зсихається з утворенням солом'яно-жовтих кірок. Висипання зазвичай дисеміновані, захоплюють великі ділянки шкірного покриву. Стрептостафілококковой імпетиго нерідко ускладнює зудять шкірні захворювання (екзему, коросту, атопічний дерматит і ін.).
Хронічна виразкова вегетуючих піодермія характеризується виразковими утвореннями неправильної форми з вегетацією в області країв або дна. Нерідко навколо виразки визначається застійно-рожевий віночок. Характерно хронічний перебіг з періодичними загостреннями з появами нових виразок або серпігенізаціі основного виразкового освіти. Гангренозна піодермія є більш важкий варіант хронічної виразкової Вегетіруєт-щей піодермії і проявляється великими виразками з ділянками некрозу у вигляді чорних корок.
Для гангрени статевого члена і мошонки (блискавична гангрена Фурньє) характерно раптове розвиток набряку статевого члена і мошонки на тлі підвищення температури тіла. Через кілька діб з'являються осередки поверхневого некрозу, захоплюючого всю поверхню статевого члена і мошонки. Захворювання важке, в минулому смертність становила до 30%.
Угри блискавичні є дисеміновані пустульозні висипання на еритематозному тлі. На відміну від вульгарних вугрів відсутні камедони і висипання характерні в області обличчя.
Шанкриформная піодермія характеризується появою виразки, нагадує твердий шанкр. Для вегетуючій піостоматіта типово поява вегетаций, везикул, пустул з гнійним виділенням на запаленої слизової оболонки порожнини рота.
Діагноз пиодермий встановлюють на підставі особливостей клінічної картини. Поверхневі форми піодермії, як правило, не вимагають проведення мікробіологічного дослідження. При хронічних рецидивуючих формах необхідне використання мікробіологічних (посів гнійних виділень з визначенням чутливості збудника до антибіотиків), біохімічних (визначення рівня цукру в крові та сечі) та імунологічних (імунограма) методів. В окремих випадках при хронічних формах піодермії проводять біопсію вогнища ураження з наступним гістологічним дослідженням. При необхідності направляють на консультацію до ендокринолога або хірурга.
Диференціальний діагноз проводять з сифілісом (позитивні результати серологічних досліджень, виявлення блідої трепонеми), некротичних васкулитом (наявність глибоких виразок з некротичним дном), екземою (поява мокнутия, більш виражена запальна реакція), глибокими мікозами (виявлення збудника у виділеннях).
Загальні принципи лікування піодермій
Терапія повинна бути етіопатогенетичної. При поверхневих піодерміях можна обмежитися місцевим лікуванням, при хронічних, рецидивних і глибоких формах поряд з місцевим лікуванням проводять системну терапію.
При поверхневих формах (після розтину пустул, яке виконують при необхідності): резорцинол / саліцилова кислота, 1-2% спиртовий розчин, на вогнища ураження і навколишнє шкіру 2-3 р / сут, 3-5 сут + Фукорцин на вогнища ураження і навколишнє шкіру 2-3 р / сут, 3-5 сут або Діамантовий зелений, 1% спиртовий розчин, на вогнища ураження і навколишнє шкіру 2-3 р / сут, 3-5 сут або Калію перманганат, 0,1-0,5% розчин, на вогнища ураження і навколишнє шкіру 2-3 р / сут, 3-5 сут або Метиленовий синій, 1% спиртовий розчин, на вогнища ураження і навколишнє шкіру 2-3 р / сут, 3-5 сут.
При поверхневих формах за відсутності ефекту від лікування: Лінкоміцин, 2% мазь, на вогнища ураження 2-3 р / сут, 5-10 діб або тетрациклін, 3% мазь, на вогнища ураження 2-3 р / сут, 5-10 діб або Хлорамфеникол, 1, 5 або 10% емульсія, 2-3 р / сут, 5-10 діб або еритроміцин, 0,5% мазь, на вогнища ураження 2-3 р / сут, 5-10 діб.
При глибоких або хронічних, рецидивуючих формах: Калію перманганат, 0,1-0,5% розчин, промивання виразок перед накладенням мазей з антибактеріальними лікарськими засобами + Линкомицин, 2% мазь, на вогнища ураження 1-2 р / сут, 7-14 добу (до 4 тижнів) або Тетрациклін, 3% мазь, на вогнища ураження 1-2 р / сут, 7-14 діб (до 4 тижнів) або Хлорамфеникол, 1, 5 або 10% емульсія, 1-2 р / сут, 7-14 діб (до 4 тижнів) або еритроміцин, 0,5% мазь, на вогнища ураження 1-2 р / сут, 7-14 діб (до 4 тижнів) Іхтаммол, 10% мазь, на вогнища ураження 1 р / сут , 7-14 діб Ампіцилін в / м по 250-500 мг 4-5 р / сут, 7-14 діб або Бенза ина бензилпенициллин в / м 2,4 млн ОД 1 р / тиждень, 1-4 введення на курс або Бензилпенициллин в / м по 300 000 ОД 4 р / сут, 7-14 діб або Доксициклін всередину по 100-200 мг / сут, 7-14 діб або Линкомицин всередину по 500 мг 3-4 р / сут, 7-14 діб або Оксациллин всередину по 250 мг 4 р / сут, 7-14 діб або Олеандоміцин всередину по 250 мг 4 р / сут, 7-14 добу або Офлоксацин всередину по 400 мг 2 р / добу, 7-14 діб або Ципрофлоксацин всередину по 500 мг 2 р / добу, 7-14 діб або еритроміцин всередину по 250 мг 4 р / сут, 7-14 діб. При виникненні абсцесів показано їх хірургічне розтин.
При глибоких (важких) формах. а також при хронічних, рецидивуючих формах за відсутності ефекту від лікування: Преднізолон всередину 20-40 мг / сут (2/3 дози вранці та 1/3 дози днем), до досягнення клінічного ефекту або Проспідія хлорид в / м 100 мг 1 р / добу, до загальної дози 6 г + Анатоксин стафілококовий п / к почати з 0,1 мл, кожен раз дозу збільшувати на 0,1 мл, довести до 0,3 мл 3 р / тиждень або Пептиди з екстракту тимуса великої рогатої худоби, 0 , 01% про розчин, п / к 1 мл 1 р / добу, всього 5-7 введень або Пептид, що отримується з культури клітин кісткового мозку ссавців п / к 3 мг 1 р / 2 сут, всього 3-5 введень або Стерильний фільтрат культуральної рідини деяких видів мимовільно лізуються актиноміцет в / м по 3 мл 2 р / тиждень, 5-10 ін'єкцій на курс. При необхідності проводять хірургічну обробку (видалення або вишкрібання вегетаций і некротичних тканин, розсічення свищів).
Оцінка ефективності лікування
Лікування вважається ефективним у разі зникнення поверхневих і гнійничкових елементів, рубцювання вогнищ.
Ускладнення і побічні ефекти лікування
Індивідуальна непереносимість антибіотиків, розвиток вторинного кандидозу в результаті тривалої антибіотикотерапії.
Помилки і необгрунтовані значення
Етіотропна терапія без урахування ендокринного та імунного фону (при хронічній піодермії).
При поверхневих формах піодермії адекватна терапія призводить до швидкого (через 3-5 діб) зникнення осередків ураження. При гострому перебігу глибоких піодермій (фурункул, карбункул) одужання настає через 7-14 діб. Лікування хронічних виразкових пиодермий може затягуватися на декілька місяців і навіть років.