Глава 2 клінічна бесіда

q Які цілі клінічної бесіди в нейропсихологическом обсле-нання?

До основних цілей клінічної бесіди можна віднести:

1. Встановлення контакту з хворим (в тому числі на емоціо-ному рівні).

2. Інформування хворого (природно, в короткій формі і на доступному йому рівні) про характер обстеження і його цілі.

3. З'ясування скарг хворого, ступеня його орієнтування у власному стані і критичності до наявних про- явищ захворювання.

4. З'ясування якості орієнтування в місці і часу.

5. Виявлення мануальних переваг випробуваного.

6. Вже в клінічній бесіді можна помітити наявність нару-шений розуміння зверненої мови, мовної моторики, па-мяти, міміки та ін. (Лурія, 1962).

Все це допоможе формулюванні початкової гіпотези, яка буде перевірятися в ході об'єктивного дослідження стану ВПФ. Ми відзначали в розділі 1, що клінічна бесіда не обов'язково повинна передувати об'єктивного дослідження. Вона може розгортатися паралельно йому і завершувати його.

q На які особливості орієнтування хворого в власному со-стоянні слід звернути особливу увагу?

Перш за все, потрібно звернути увагу на те, висловлює чи хворий самостійно будь-які скарги. Якщо не виска-показують і при розпитах заперечує наявність труднощів чи де-дефектів, це може свідчити про присутність симптомів анозогнозии (відсутності критичності, адекватної оцінки своє-го дефекту) або про спробу приховування (диссимуляции) мають-ся розладів. У нейропсихологическом контексті особливе ува-гу слід приділити перевірці анозогнозии, оскільки її про-явища можуть свідчити про певну латерализации і топіку мозкового ураження. Це вплине на визначенні-ня первісної гіпотези дослідження. Уявімо іншу ситуацію - хворий не висловлює скарги самостійно, але відповідає на питання психолога. В цьому випадку слід думати про можливу инактивности хворого в мовній сфері. Що касает-ся фактичного змісту скарг, то нейропсихологу слід звернути особливу увагу на скарги з приводу сильних голів-них болів, запаморочень, двоїння в очах, підвищеної утом-ність, різкого погіршення слуху чи зору, зниження пам'я-ти, моторної незручності, тремору та ін. Всі ці скарги з доста-точно високим ступенем ймовірності можуть вказувати на нега-тивні відхилення в роботі нервової системи. Ще один момент, який важливо враховувати, - це критичність хворого до соб-ного стану і до висловлюються скаргами, а також адек-ватна емоційна реакція на зміни психіки і поведе-ня, що виникли в зв'язку з розвитком хвороби.

q Які питання слід задавати, щоб оцінити орієнтирів-ку в часі?

Можна попросити пацієнта назвати сьогоднішній день не-діли, число, місяць, рік. Слід підкреслити, що такі питання бажано прямо задавати тим хворим, у яких (за даними історії хвороби) можна припускати наявність Вира-женной дезориентировки в часі. Якщо ми припускаємо, що орієнтування в часі у хворого збережена або порушен-на незначно, то подібні прямі питання слід заду-вать обережно або кілька переформулювати, оскільки ймовірно, що вони викличуть роздратування, образу пацієнта. При цьому слід пам'ятати, що навіть здорові випробовувані можуть в назві поточного числа допускати невелику похибку (+ 1-2 дня). Ще для дослідження орієнтування в часі можна запитати хворого, коли він поступив у клініку і скільки-ко днів він в ній знаходиться. Як правило, також задаються пи-роси щодо деяких значущих для пацієнта дат лич-ної біографії. Про об'єктивні способи оцінки сприйняття часу буде розказано нижче у відповідному розділі навчань-ного допомоги.

q Як з'ясовувати, збережена чи орієнтування в просторі?

Зазвичай хворого запитують про його місцезнаходження в дан-ний момент (в якому місті він знаходиться, в якому лікувальному уч-нов). Іноді ставлять запитання, на якому поверсі располо-дружин кабінет, де відбувається розмова, який номер палати біль-ного. Зауважимо, що два останніх питання представляють навіть для збережених хворих відому складність. По-перше, хворого майже завжди супроводжує персонал, і він може не звертати уваги на маршрут, на розташування кабінету психолога. По-друге, якщо хворий тільки що поступив у клініку, він може ще не запам'ятати номер своєї палати. Нарешті, якщо в скаргах хворого присутні вказівки на транзиторні або постійного-ні порушення орієнтування в знайомих місцях, слід деталь-неї розпитати його про особливості цих труднощів.

q Навіщо задаються питання про мануальних перевагах? Що це за питання?

Питання про мануальних перевагах задаються з метою попереднього встановлення наявності ознак ліворукості. Зазвичай пацієнта запитують, правша він чи лівша, ка-кой рукою він пише, чи є лівші серед близьких кровних род-ственник. Якщо відповіді на такі питання вказують на нали-чие ознак ліворукості, то в об'єктивне дослідження со-стояння ВПФ слід обов'язково включити спеціальні про- би, спрямовані на визначення основних моторних і сен-засмічених асиметрій. Ці дані допоможуть уточнити характер латеральної організації мозку і адекватно інтерпретувати спостережувані симптоми порушень ВПФ.

q Які цілі і особливості клінічної бесіди, розгортаю-щейся паралельно об'єктивного дослідження стану ВПФ?

Протягом обстеження нейропсихолог не залишається нейтральним спостерігачем, він підтримує постійний ді-алогія з хворим. Без цього діалогу було б неможливо уста-новлення і збереження «робочого альянсу», формування емо-нального (психотерапевтичний за своєю природою) контак-та. Такий діалог необхідний не тільки для підтримки опти-мального емоційного фону спілкування, а й для стимуляції хворого до виконання завдань (особливо при ускладненнях), для виявлення реакції хворого на зауваження, для визначенні-ня того, як хворий оцінює свої дії і результати, в якою мірою він приймає допомогу психолога.

В процесі цього етапу клінічної бесіди може вияс-тися загальна самооцінка хворого. Наприклад, доречно спро-сить його про те, які завдання здалися особливо складними, які - простими, зацікавила його процедура обстежують-вання в цілому, яку оцінку він може поставити собі за робо-ту. Нарешті, на даному етапі клінічної бесіди важливо ще раз відчути емоційний стан пацієнта. У слу-чаї наявності симптомів підвищеної тривожності, розчарує-ванности, негативних переживань потрібно спробувати звернути увагу хворого на наявні при виконанні певних завдань успіхи, показати, що йому в ряді випадків доступна самостійна або здійснювана за допомогою психолога компенсація труднощів, налаштувати хворого на продовження лікування . Якщо у хворого в ході нейропсихологічного обсле-нання виникли якісь питання, необхідно поста-раться коректно і на доступному пацієнтові рівні на них відпові-тить.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М. Изд-во Моск. ун-ту, 1986. С. 41 -47.

Лурія А.Р. Вищі кіркові функції людини і їх порушення при локальних ураженнях мозку. - М. Изд-во Моск. ун-ту, 1962. С. 262-275.

Практикум по патопсихології / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.В. Нікола-Євою, В.В. Лебединського. - М. Изд-во Моск. ун-ту, 1987. С. 29-36.