Гістологічна верифікація захворювання до операції
У сумнівних випадках діагноз аденокарциноми ПЖ можна підтвердити після виконання черезшкірної тонкоголкової біопсії під контролем УЗД з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Однак у хворих з резектабельними пухлинами біопсія, здійснювана під контролем ЕУЗІ, більш краща, ніж чрескожная пункційна біопсія під контролем УЗД або КТ. Ця обставина обумовлена відсутністю ризику виникнення імплантаційні метастазів в передній черевній стінці при виконанні діагностичної маніпуляції через просвіт порожнього органа [33]. Тонкоголкової біопсія під контролем ЕУЗІ є найбільш достовірною в диференціальної діагностики пухлинних кістозних уражень і псевдокист ПЖ [34].
При негативному результаті гістологічного дослідження біоптату показано проведення повторної біопсії під контролем ЕУЗІ [30].
1). Якщо діагноз вагомо аргументована даними комплексного обстеження, то гістологічна верифікація діагнозу раку ПЖ до операції не потрібно, щоб не приводити до затримки хірургічного лікування.
2). При труднощах диференційної діагностики раку та хронічного панкреатиту необхідно проводити тонкоголкової біопсію під контролем ЕУЗІ.
3). Виконання чрескожной тонкоголкової біопсії під контролем УЗД показано при наявності метастатичного ураження печінки та віддалених лімфогенних метастазів, яка є обов'язковою для морфологічної характеристики нерезектабельних пухлини і вибору патогенетично обґрунтованої ад'ювантної і неоад'ювантної терапії.
Діагностична значимість пухлини-асоційованих антигенів (CEA, CA125) в ряді випадків невисока. Велику діагностичну цінність має рівень карбогідратного антигену (CA) 19-9 в крові. Але CA 19-9 зазвичай підвищується при захворюваннях ПЖ, печінки і жовчних проток, а також при багатьох злоякісних пухлинах і, таким чином, не є специфічним для раку ПЖ. Однак ступінь збільшення CA 19-9 має значення при диференціюванні аденокарциноми і запальних захворювань залози [35], зменшення рівня CA 19-9 в динаміці корелює з кращою виживанням хворих на рак ПЖ після операції [36] або хіміотерапії [37, 38].
Лапароскопія є цінним методом діагностики при визначенні дрібних імплантаційні метастазів на очеревині або в печінці, які можуть бути не візуалізовані при УЗД, КТ та МРТ [39].
2). Позитивний результат цитологічного дослідження змивів з черевної порожнини, отриманих при лапароскопії або лапаротомії, слід розцінювати як M1. Якщо при цьому виконана резекція ПЖ, то віддалені результати треба трактувати як у хворих з віддаленими метастазами (IV стадії).
На момент діагностики РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ пухлина виявляється тільки в 10-20% випадків. В інших випадках на ранніх етапах діагностики виявляються «запущені» форми захворювання: в 20-30% випадків - місцево розповсюджений, а в 60-70% випадків - поширений рак залози.
Хірургічне видалення пухлини залишається єдиним методом, здатним позбавити від захворювання. Однак досягти стійкого ефекту в більшості випадків раку ПЖ можна тільки при мультимодальному підході з використанням хіміо-, променевої і таргетной терапією.
При раку ПЗ з органними, перитонеальними і плевральними метастазами резекція ПЖ недоцільна. Однак при локорегіональной поширеності захворювання підходи до хірургічного лікування різні.
Використовуючи тільки резекційну підхід у понад 80% хворих на рак залози можна вилікувати від захворювання [40]. У спеціалізованих центрах вдалося домогтися зниження ранньої післяопераційної летальності (менше 5% випадків) після різних за обсягом резекційні втручань на ПШ [41]. Але навіть за найоптимальніших умов показники 5-річного виживання оперованих хворих невисокі (близько 20%) з медіаною виживання 15-19 місяців [42].
Тільки повне видалення первинної пухлини і її метастазів (R0 -резекція) характеризується хорошими віддаленими результатами [45, 46]. Щоб уникнути залишення пухлинних клітин по лінії резекції, при ПДР необхідна ретельна диссекція периваскулярних тканин вздовж верхнебрижеечной судин: делікатне відділення крючковидного відростка від мезентерікопортального венозного стовбура (при відсутності ознак його інвазії пухлиною); резекція і протезування вени (при найменших сумнівах); скелетизації ВБА по всій її окружності, аж до адвентиції, в межах ширини крючковидного відростка [47, 48, 49]. Достовірних даних, що підтверджують доцільність розширення показань до виконання резекцій магістральних артерій, немає [50].
1). Операції повинні виконуватися в установах, які мають досвід виконання значного числа резекцій ПЖ (не менше 20 операцій щорічно).
2). У більшості випадків - при відсутності інвазії в стінку цибулини ДПК - показано виконання ПДР зі збереженням воротаря.
3). Остаточне стадирование протоковой аденокарциноми головки ПЖ повинно здійснюватися тільки після ретельного патоморфологического і імуногістохімічного вивчення пухлинної тканини, а також віддалених операційних препаратів з оцінкою можливості пухлинної інвазії по лінії резекції залози (крючковидного відростка, перешийка), жовчної протоки і кишки; ретроперітонеальной поверхні головки залози (в проекції верхнебрижеечной вени і артерії), лімфогенного метастазування.