Гіпертрофія лівого шлуночка причини, механізм, наслідки

Визначення. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (ГМЛЖ) - перевищення маси лівого шлуночка щодо належної за рахунок потовщення (розростання) міокарда (серцевого м'яза).

Способи діагностики ГМЛЖ. В даний час для діагностики ГМЛЖ використовують 3 інструментальні методики:

- Стандартна ЕКГ. При верифікації ГМЛЖ звичайна ЕКГ в цілому відрізняється низькою чутливістю - не більше 30%. Іншими словами, із загального числа пацієнтів, у яких об'єктивно є ГМЛЖ, ЕКГ дозволяє діагностувати її лише у третини. Однак, чим виражено гіпертрофія, тим вище ймовірність розпізнати її за допомогою звичайної ЕКГ. Важка гіпертрофія практично завжди має ЕКГ-маркери. Таким чином, якщо по ЕКГ коректно діагностується ГМЛЖ, то це швидше за все вказує на її важку ступінь. На жаль, в нашій медицині звичайної ЕКГ надають дуже велике значення при діагностиці ГМЛЖ. Найчастіше, використовуючи нізкоспеціфіческіе ЕКГ-критерії ГМЛЖ, лікарі ствердно говорять про феномен гіпертрофії там, де його немає насправді. Не слід очікувати від стандартної ЕКГ більшого, ніж вона може показати насправді.

- УЗД серця. Є "золотим стандартом" в діагностиці ГМЛЖ, оскільки дозволяє в режимі реального часу візуалізувати стінки серця, і виконати необхідні розрахунки. Для оцінки гіпертрофії міокарда прийнято розраховувати відносні величини, що відображають масу міокарда. Однак для простоти припустимо знати величину всього двох параметрів: товщину передньої (міжшлуночкової перегородки) і задньої стінки лівого шлуночка, що дозволяє діагностувати гіпертрофію і її ступінь.

- Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Дорогий метод пошарового сканування "зони інтересу". Для оцінки ГМЛЖ використовується тільки якщо з якихось причин не здійснимо УЗД серця: наприклад, у хворого з ожирінням і емфіземою легенів серце буде з усіх боків закрито легеневою тканиною, що зробить його ультразвукову візуалізацію неможливою (вкрай рідко, але таке зустрічається).

Критерії діагностики ГМЛЖ при УЗД серця. Кожен, кому робили УЗД серця, може розглянути бланк з дослідженням і знайти там 3 абревіатури: КДР (кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка), МЖП (міжшлуночкової перегородки) і ЗСЛЖ (задня стінка лівого шлуночка). Товщина зазначених параметрів зазвичай вимірюється в сантиметрах. Нормальні значення параметрів, які, до слова, мають гендерні відмінності, вказані в таблиці.

До гіпертрофії міокарда лівого шлуночка пряме відношення має товщина МЖП і ЗСЛЖ (про клінічному значенні КДР при гіпертрофії буде сказано нижче). При перевищенні нормального значення навіть одного з двох представлених параметрів, є правомочним говорити про "гіпертрофії".

Причини і патогенез ГМЛЖ. Клінічні стану, що можуть привести до ГМЛЖ (в порядку зменшення частоти виникнення):

1. Захворювання призводять до підвищення навантаження на серце:

- Артеріальна гіпертонія (гіпертонічна хвороба, вторинні гіпертензії)

- Порок серця (вроджений або набутий) - аортальнийстеноз.

Під післянавантаження розуміють сукупність фізико-анатомічних параметрів серцево-судинної організму, що створюють перешкоди для проходження крові по артеріях. Постнагрузка визначається, головним чином, тонусом периферичних артерій. Якась базова величина тонусу артерій є нормою і одним з облігатних проявів гомеостазу, що підтримує рівень артеріального тиску, згідно поточним потребам організму. Надмірне посилення тонусу артерій ознаменує підвищення післянавантаження, що клінічно проявляється підвищенням артеріального тиску. Отже, при спазмі периферичних артерій зростає навантаження на лівий шлуночок: йому необхідно сильніше скорочуватися, щоб "проштовхнути" кров через звужені артерії. Це одне з головних ланок патогенезу при формуванні "гіпертонічного" серця.

Друга поширена причина, яка веде до підвищення післянавантаження на лівий шлуночок, а значить створює перешкоду артеріального кровотоку - аортальнийстеноз. При аортальному стенозі уражається аортальний клапан: він зморщується, кальцинується, деформується. В результаті аортальний отвір стає настільки малим, що лівого шлуночка необхідно скорочуватися значно сильніше, щоб забезпечити проходження адекватного обсягу крові через критично вузьке місце. В даний час основною причиною аортального стенозу є сенільного (старече) ураження клапана у осіб похилого віку.

Мікроскопічні зміни при гіпертрофії міокарда полягають в потовщенні серцевих волокон, в деякому розростанні сполучної тканини. Спочатку це носить компенсаторний характер, однак при тривало існуючої підвищеної післянавантаження (наприклад, при багаторічній нелеченной гіпертонічної хвороби), гіпертрофовані волокна піддаються дистрофічних змін, порушується архітектоніка миокардиального синцития, переважним є склеротичні процеси в міокарді. В результаті гіпертрофія з феномена компенсації перетворюється в механізм маніфестації серцевої недостатності - серцевий м'яз не може без наслідків працювати з напругою нескінченно довго.

2. Вроджена причина ГМЛЖ: гіпертрофічна кардіоміопатія. Гіпертрофічна кардіоміопатія генетично обумовлене захворювання, яке характеризується появою невмотивованої ГМЛЖ. Маніфестація гіпертрофії відбувається вже після народження: як правило, в дитячому або підлітковому віці, рідше у дорослих осіб, але в жодному разі не пізніше 35-40 років. Таким чином, при гіпертрофічній кардіоміопатії ГМЛЖ виникає на тлі повного благополуччя. Дане захворювання не є великою рідкістю: за статистикою на нього страждає 1 людина з 500. У своїй клінічній практиці я щороку зустрічаю по 2-3 пацієнта з гіпертрофічною кардіоміопатією.

На відміну від гіпертонічного серця при гіпертрофічній кардіоміопатії ГМЛЖ може бути дуже вираженою (важкої) і часто асиметричної (про це докладніше нижче). Тільки при гіпертрофічній кардіоміопатії товщина стінки лівого шлуночка досягає часом "позамежних" значень в 2,5-3 см і більше. Мікроскопічно архітектоніка серцевих волокон грубо порушується.

3. ГМЛЖ, як прояв системних патологічних процесів.

- Ожиріння. Надлишкова маса тіла не є виключно косметичної проблемою. Це глибинний патофізіологічний процес зачіпає всі органи і системи, при якому змінюються біохімічні процеси, психодинамика мислення, людська самість і ін. При ожирінні жирова тканина в надлишку відкладається не тільки під шкірою, а й практично у всіх органах. Серце вимушено забезпечувати кров'ю "тіло з усією його надмірною масою". Така підвищена навантаження не може не позначитися на серцевому функціонал - він, безумовно, підвищується: серце скорочується частіше і сильніше. Таким чином, при ожирінні ГМЛЖ може розвинутися у відсутності стійкої артеріальної гіпертонії.

При ожирінні міокард потовщується не тільки за рахунок розростання серцевих волокон і сполучної тканини, але і за рахунок відкладення надлишку жиру.

- Амілоїдоз (первинний або вторинний) - патологія, при якій у внутрішніх органах відкладається особливий білок амілоїд, що приводить до розвитку дифузного склерозу і недостатності органів. При всій можливості розвитку ГМЛЖ внаслідок амілоїдозу, вона рідко виходить на перший план в клініці захворювання: більш значуще уражаються інші органи (наприклад, нирки), що і буде визначати специфічну картину захворювання.

4. Щодо природні причини ГМЛЖ.

- Похилий вік. Старечий вік характеризується повільним, але неухильно прогресуючою деградацією (дистрофією) всіх органів і систем. Зменшується питома вага води і паренхіматозної компоненти в органах; навпаки, посилюються склеротичні процеси. Серце старого не є винятком: м'язові волокна стоншуються, розрихлюються, в той же час, потужно розвивається сполучна тканина, за рахунок якої переважно і виникає ГМЛЖ в похилому віці. Що важливо знати, стареча ГМЛЖ, у відсутності інших причин, ніколи не досягає значних величин. Вона не перевищує ступінь "незначною" і частіше є лише віковим феноменом, не маючи особливого клінічного значення.

- Серце спортсмена. Йдеться про осіб, які протягом тривалого часу займаються професійним спортом. ГМЛЖ у таких суб'єктів можна назвати в чистому вигляді компенсаторною (робочої), як і супутню гіпертрофію скелетних м'язів. Після закінчення спортивної кар'єри ГМЛЖ піддається повному або частковому регресу.

Різновиди ГМЛЖ. Залежно від співвідношення товщини стінок (МЖП і ЗСЛЖ) серця до розміру лівого шлуночка в період розслаблення (КДР) ГМЛЖ розділяється на:

При концентрической ГМЛЖ товщають стінки лівого шлуночка, а розмір його порожнини (КДР) залишається нормальним або навіть трохи зменшується. При ексцентричної ГМЛЖ товщина стінок також збільшена, але обов'язково розширюється і порожнину лівого шлуночка (КДР): вона або перевищує норму, або має "прикордонні" значення.

До концентрической ГМЛЖ наводять такі захворювання (стану):