Гіпертонічний криз - довідник практичного лікаря
Гіпертонічний криз виникають при гіпертонічній хворобі. У більшості випадків харак-теризують поєднанням системних та регіонарних, переважно церебральних, ангіодістоній, тип і співвідношення яких в кожному випадку визначають патогенетичні і клінічні особливості криза (клініко-патогенетичний його варіант).
Розрізняють п'ять варіантів гіпертонічних кризів, з них найбільш часто зустрічаються три: Гіпертензивний кардіальний криз, церебральний ангіогіпотоніческій криз і церебральний ішемічний криз. До рідкісних належать церебральний складний криз і генерализован-ний судинний криз. Загальним для всіх гіпертоніче-ських кризів є їх зв'язок зі «зривом» нервової ре-регуляції гемодинаміки (внаслідок стресу, зміни пого-ди, зловживання тютюну, фізичного перенапря-вання та ін.).
діагностика
окремих клініко-патогонетіческіх варіантів кризів, важлива для вибору засобів їх оптимальної невідкладної терапії грунтується на виявленні відмінних для кожного варіанту клі-нічних симптомів або синдрому і не вимагає примі-вати інструментальних методів дослідження.
Гіпертонічний кардіальний криз
характеризує-ся гострої лівошлуночкової серцевої недостатність-ністю при різкому підвищенні артеріального тиску - звичайно вище 220/120 мм рт. ст. При менших рівнях АТ розвиток такого криза можливо при деяких симптоматичний-ських формах артеріальної гіпертензії (ренальная форма, пароксизмальна гіпертензія при феохромоцитомі). До ранніх ознаками криза відносяться скарги на занепокоєння, що з'явилося на тлі значного підйому артеріального тиску. Пізніше виявляються тенденція до тахікардії, ослаблення I тону серця, вирівнювання гучності II тону серця над аортою і стовбуром легоч-ної артерії, поява задишки. Симптоми розверну-тій фази криза (аж до набряку легенів) і його медикаментозна терапія представлені в таблиці. Діфферен-ціальний діагноз проводиться в двох напрямках: виключаються, по-перше, первинна патологія серд-ца - гострий інфаркт міокарда, міокардит (по ЕКГ, кардіоспеціфіческіх ферментів крові та ін.), По-друге, хвороби з симптоматичної артеріальний-ної гіпертензією , перш за все феохромоцитома, при ко-торою протипоказано застосування гангліоблокаторів і симпатолітиків.
Церебральний ангіогіпотоніческій криз
відповідними-ет так званої гіпертонічної енцефалопатії, зумовленої перерозтягання внутрішньочерепних вен і венозних синусів кров'ю з підвищенням тиску в капілярах мозку, що призводить до набряку-набухання мозку, збільшення внутрішньочерепного тиску. В основі криза недостатня тонічна реакція артерій мозку у відповідь на підвищення артеріального тиску, що обумовлює «прорив» надлишкового припливу крові до мозку під високим давши-ленням, а .також гіпотонія вен мозку, яка утрудняє відтік. Основний характерний симптом криза - типова головний біль: локалізується спочатку в потиличної області, іррадіює в ретроорбітальние про-простору (відчуття тиску над очима, позаду очей), потім стає дифузної; посилюється в ситуаціях, що ускладнюють відтік крові з вен голови (горизонталь-ве становище, напруженні, кашель, тугий комір тощо.), зменшується (в ранніх стадіях розвитку) при вер-тікальном положенні тіла, після прийому напоїв, що містять кофеїн. Діагноз криза, що вимагає невід-помилковою допомоги, встановлюється з моменту ірраді-ції потиличної болю в ретроорбітальние простору, після чого інтенсивність болю швидко наростає, вона стає дифузної, тяжкій. В пізній фазі кри-за з'являються різні вегетативні розлади, найчастіше нудота, потім повторні нападки нудоти, короткочасно полегшують самопочуття хворого. Виявляються ін'єкція судин склер і кон'юнктив, іноді ціанотичний гіперемія особи; визначаються «загальномозкові» неврологічні порушення (затормо-боргованості, дисоціація рефлексів на верхніх і нижніх кінцівках, ністагмоідние руху очних яблук і ін.). Криз часто починається при помірному підвищенні артеріального тиску, наприклад до 170/100 мм рт. рт .; Воно наростає в міру розвитку криза до 220/120 мм рт. ст. і більше, але іноді навіть в пізній фазі не перевищує 200/100 мм рт. ст. (Провідне значення регіональних ангіодістоній).
Церебральний ішемічний криз
обумовлюється надлишкової тонічної реакцією мозкових артерій у відповідь на надзвичайний приріст артеріального тиску (іноді систолічний тиск вище максимуму шкали тонометра). Відмінні клінічні симптоми - вогнищеві неврологічні розлади, залежні від зони цереб-ральной ішемії; вони з'являються в пізній фазі кри-за. Їм часто передують (іноді за кілька годин) ознаки дифузної ішемії кори головного мозку, ви-ража ейфорічностью, дратівливістю, кото-які змінюються пригніченістю, сльозливість; іноді з'являється агресивність в поведінці. У цій фазі криза часто відзначається некритичне ставлення хворого до свого стану, що ускладнює ранню діагности-ку. Від динамічного порушення мозкового кровообра-щення криз відрізняється лише меншою виразністю і відносній короткочасністю вогнищевих неврологічних порушенні (менше доби).
Церебральний складний криз
характеризується появою осередкових неврологічних розладів в розпал клінічних проявів ангіогіпотоніческого криза, рідше - в початковій фазі його розвитку. В останньому випадку провідним у патогенезі кризу є патології-чеський відкриття артеріовенозних анастомозів в мозку, що сприяє перерозтягання вен і призводить до вогнищевої ішемії за рахунок феномену "обкрадання" капілярів.
Генералізований, судинний криз
крім надзвичайного приросту АД з вираженою діастолічної гіпертензією характеризується полірегіональнимі ангіодістоніямі з ознаками порушення кровопостачання одночасно декількох органів: мозку (головний біль, неврологічні розлади), сітківки очей (зорові розлади з випаданням полів зору), серця (стенокардія, аритмії), нирок (протеїнурія, гематурія). Нерідко розвивається і гостра лівошлуночкова недостатність серця.
Лікування генералізованого судинного кризу
психічно щадна обстановка для хворого, невідкладне введення седуксену (або дроперидола) і швидкодіючих гіпотензивних препа-ратів, які обирають залежно від тяжкості криза, рівня артеріального тиску і даних фармакологічного анамнезу; застосування вазоактивних і симптоматичних засобів відповідно до клініко-патогенетичним варіантом криза. Вихідний тип гемодинаміки (гіпер- або гіпо-кінетичний) в більшості випадків не має вирішую-ного значення для вибору гіпотензивного кошти, але при кардіальному кризі перевагу мають перифе-рические вазодилататори, не зменшують серцевий викид.
Орієнтовна тактика невідкладної медикаментозної терапії при основних варіантах гіпертонічних кризів представлена в таблиці. При церебральному складному кризі з вазоактивних коштів кращі Девін-кан або комбінація но-шпа з еуфіллін; симптому-тична терапія збігається з такою при церебрали-ном ангіогіпотоніческого криза. При генералізованому судинному кризі гіпотензивну терапію починають з внутрішньовенного введення клофеліну з фуросемідом, при недостатньому ефекті вводять гангліоблокатори (ка-пельно внутрішньовенно з контрольними вимірами АТ не рідше ніж через кожні 2 хв).