Гінекологічні захворювання і вагітність

ГІНЕКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ І ВАГІТНІСТЬ

Вагітність може поєднуватися з будь-якими гінекологічними захворюваннями, серед яких найбільш часто зустрічаються міома матки, яєчникові освіти, аномалії розвитку статевих органів, пухлини шийки матки.

МІОМА МАТКИ

Міома (фіброміома) матки являє собою доброякісну пухлину, що складається з м'язових і фіброзних клітин. Залежно від переважання тих чи інших клітин розрізняють власне міому, фіброму, фіброміому. Найчастіше зустрічається міома матки.

Міома може бути до вагітності або проявлятися після її настання. Частота поєднання міоми і вагітності становить 0,5-2,5%. У вагітних частіше виявляються субсерозні або міжм'язові (інтерстиціальні) вузли, так як при локалізації вузлів під слизовою оболонкою (субмукозні вузли) нерідко буває безпліддя або вагітність переривається на ранньому терміні.

Перебіг вагітності. При міомі матки можливі переривання вагітності в ранні терміни, передчасні пологи, плацентарна недостатність, що призводить до затримки росту плода. Розвитку плацентарної недостатності сприяє прикріплення плаценти в проекції вузла.

Під час вагітності міоматозні вузли, як правило, швидко ростуть і розмір матки стає більше, ніж відповідний терміну вагітності.

Клінічна картина. Якщо кровопостачання у вузлах достатню, то крім швидкого збільшення живота вагітна скарг не пред'являє. При порушенні харчування вузла (знижене кровопостачання) з'являються локальні болі в області його проекції. Якщо внаслідок нестачі кровопостачання настає некроз тканини вузла, то можуть з'являтися симптоми інтоксикації: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія. При пальпації вузол хворобливий, іноді є симптоми подразнення очеревини.

Діагноз встановлюють при пальпації матки - прощупується вузол або вузли більш щільні, ніж стінка матки. Більш точно локалізацію і величину вузла визначають при УЗД.

Ведення вагітності. Абсолютних протипоказань до збереження вагітності при міомі матки немає. Високий ризик розвитку ускладнень під час вагітності пов'язаний з вихідною величиною матки, що відповідає 10-13 тижнів вагітності; підслизової і шеечной локалізація вузлів; тривалістю захворювання більше 5 років; порушенням харчування в одному з вузлів.

Протягом вагітності слід ретельно стежити за станом плоду, своєчасно проводячи лікування плацентарної недостатності. При порушенні кровотоку в міоматозному вузлі показані препарати, що покращують кровотік, - спазмолітики (но-шпа, баралгін, папаверин), а також інфузійна терапія з включенням трентала, курантила. Якщо порушення кровотоку в вузлі відбувається в II-III триместрах вагітності, то доцільно призначити кристалоїди в поєднанні з b-адреноміметиками (партусистен, гініпрал).

Неефективність лікування є показанням до череворозтину і вилущування міоматозного вузла. Операція з метою вилущування міоматозного вузла або відсікання від його заснування також необхідна, якщо під час вагітності виявляють міоматозний вузол на тонкому підставі, що викликає больові відчуття. У післяопераційному періоді продовжують терапію, спрямовану на зниження скорочувальної діяльності матки, т. Е. На попередження переривання вагітності. Госпіталізувати пацієнток з міомою матки, особливо великих розмірів, необхідно в установи, де може бути надана адекватна хірургічна допомога аж до гістеректомії (видалення матки). Під час вагітності в силу ряду причин (низьке розташування вузлів, що перешкоджають народженню дитини) нерідко постає питання про планове кесарів розтин. Кесарів розтин проводять і тоді, коли крім міоми матки відзначаються інші ускладнюють фактори: гіпоксія плода, вік первісток більше 30 років, неправильне положення плоду, переношування вагітності, гестоз та ін.

Ведення пологів. У породіль з міомою матки високий ризик розвитку ускладнень для матері і плоду. Під час пологів можливі слабкість родової діяльності, порушення відділення плаценти, гіпотонічна кровотеча в третьому періоді і відразу після пологів. Плід в процесі пологів нерідко страждає від гіпоксії внаслідок неповноцінності маточного кровотоку. У зв'язку з цим нерідко постає питання про абдомінальному розродженні.

Після вилучення дитини під час кесаревого розтину проводять ретельне дослідження матки з внутрішньої і зовнішньої сторін. Інтерстиціальні вузли малих розмірів можна залишити, при помірних розмірах і інтерстиціально-субсерозні розташуванні, особливо при субсерозной локалізації, вузли вилущують і на ложе накладають окремі (Вікрам) шви. Якщо вузол розташовувався поверхнево, допустима електрокоагуляція ложа. Великі міоматозного вузли (діаметром 18-20 см) слід вилущувати, з метою здійснення органозберігаючих операцій. Для цієї операції необхідна висока кваліфікація лікаря. У деяких випадках доводиться вдаватися при великих розмірах пухлини, особливо розташованої близько до судинного пучка, до видалення матки (надпіхвова ампутація або екстірація).

При пологах через природні родові шляхи необхідний постійний моніторний контроль серцебиття плоду і скорочувальної діяльності матки. Введення окситоцину для її посилення не рекомендується. При поєднанні слабкості родової діяльності і гіпоксії плода показано кесарів розтин.

У третьому періоді пологів у жінок з міомою матки виробляють ручне за показаннями обстеження матки, щоб виключити сумбукозние вузли. Породіллі вводять скорочують матку кошти.

У ранньому післяопераційному періоді також можуть відзначатися симптоми порушення живлення вузла. При цьому проводять спазмолітичну і інфузійну терапію. Неефективність терапії служить показанням до оперативного втручання лапароскопічним або рідше - лапаротоміческім доступом.

Яєчникові ОСВІТИ І ВАГІТНІСТЬ

Яєчникові освіти зустрічаються у вагітних з частотою 1-3 на 1000. Характер яєчникових утворень під час вагітності різний. Найчастіше мають місце кіста жовтого тіла, ендометріоїдна кіста, зріла тератома. Кісти жовтого тіла, як правило, з плином вагітності піддаються зворотному розвитку. Серед справжніх доброякісних пухлин яєчника під час вагітне-сти виявляються освіти епітеліального генезу: серозна і муцекозная цистаденоми. Можливо захворювання вагітної і рак яєчника (0,001%).

Яєчникові освіти, як правило, передують настанню бе-ремінь, але виявляються нерідко при наявності її.

Клінічна картина. При відсутності додаткових ос-ложненіем у вагітних з яїчниковимі утвореннями скарг може не бути. Іноді відзначаються лише неприємні відчуття внизу живота зліва чи справа в залежності від локалізації зміненого яєчника. При дуже рухомому освіті (витягнутий зв'язковий апарат нежкі яєчника) можуть бути больові відчуття, що турбують жінку.

Наявність пухлиноподібних утворень і пухлин яєчника може опору-тися поруч ускладнень, що мають виражену клінічний прояв. До них відносяться: перекрут ніжки пухлини, розрив її стінки, крововиливи-ня в стінку. При цьому з'являються симптоми "гострого живота", нерідко вимагають оперативного втручання.

Пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників можуть привести до сле-дмуть ускладнень вагітності: загроза переривання, поперечне поло-ження плода при низькому розташуванні пухлини. Під час пологів можливі випадання пуповини, неправильне вставлення голівки, сла-бость родової діяльності.

Діагностика. У ранні терміни вагітності (до 11-12 тижнів) при дворучному дослідженні, виробленому з діагностичною метою, можливо виявлення освіти ліворуч або праворуч від матки. Але основним методом діагностики пухлин і пухлиноподібних утворень яєчника яв-ляется УЗД, яке дозволяє чітко визначити будь-якому терміні вагітності величину, локалізацію, а нерідко і характер патології яєчника. При великому терміні вагітності яєчникові освіти визначаються досить високо ліворуч або праворуч від матки.

Велике значення має своєчасна діагностика наявного раку яєчника або виникнення злоякісної пухлини істинної пухлини яєчника: допплерометрия кровотоку в яєчникових утвореннях, визначення онкомаркера СА-125.

Ведення вагітності та пологів.

При поєднанні злоякісної пухлини яєчника з вагітністю обя-ково є оперативне втручання, незалежно від терміну бере-менности. При симптомах "гострого живота", що розвинувся внаслідок пере-крута ніжки пухлини або розриву кісти, також необхідно екстрене опе-ративного втручання. Доступ хірургічного втручання залежить від терміну вагітності. Лапароскопічний доступ можливий при терміні бере-менности до 16 тижнів і невеликих розмірах освіти яєчника, в інших випадках показана лапаротомія.

Тактика ведення вагітності при безсимптомно протікає яични-ковом освіті вирішується індивідуально. При невеликому доброкачест-венном освіту (дані УЗД і допплерометрії) оперативне лікування не проводиться, за освітою під час вагітності спостерігають, а по-сле пологів, якщо воно продовжує мати місце, його видаляють.

Показаннями для хірургічного лікування під час вагітності є-ються: надмірна рухливість освіти, яка веде до больових Відчуваючи-данням, діаметр більше 7-8 см, справжня пухлина.

Рак яєчника є показанням до операції незалежно від терміну бере-менности. На першому етапі можна видалити змінені яєчники і сальник. Після досягнення плодом життєздатності виробляють кесарів розтин і екстирпацію матки з наступною хіміотерапією (другий етап).

Ведення пологів залежить від того, чи перешкоджає пухлина народженню пло-да. Якщо перешкоджає, то виробляють кесарів розтин і видаляють змінені придатки матки. Придатки з іншого боку слід ретельно осмот реть.

Рухоме яєчникові освіту може спускатися в один з склепінь піхви, перешкоджаючи народженню плода і створюючи показання до кесаревого розтину. Найчастіше яєчникові освіти не ускладнюють пологи. Після пологів в залежності від характеру яєчникового освіти його видаляють лапароскопічним або лапаротоміческім доступом.

АНОМАЛІЇ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Аномалії статевих органів частіше бувають вродженими, але можуть бути і придбаними. Вроджені аномалії статевих органів представляють собою численні варіанти вад розвитку. При деяких з них вагітність неможлива (наприклад, відсутність матки).

Вагітність може наступити у жінки з перегородкою піхви, сідлоподібної, дворогій і однорогою маткою, дворогій маткою з одним замкнутим рудиментарним рогом, подвійний маткою і подвійним піхвою.

Вагітність в додатковому розі по суті являє собою варіант позаматкової вагітності (див. Розділ 18 "Позаматкова вагітність".

Перегородку піхви і подвійну матку зазвичай неважко виявити при дворучному піхвової-абдомінальному дослідженні. Діагноз подвійний матки можна уточнити за допомогою УЗД.

Перегородки і рубцеві зміни піхви можуть бути не тільки вродженими, а й набутими (після захворювання на дифтерію, хімічного опіку). Розпізнавання рубцевих змін піхви не викликає ускладнень. У разі значного звуження піхви пологи через природні шляхи неможливі, в таких випадках роблять кесарів розтин.

Перебіг вагітності і пологів. При повному подвоєнні (дві матки) вагітність частіше розвивається в одній з них, але при цьому в іншій спостерігається децидуальної зміна слизової оболонки. Розвиток вагітності можливо в кожній матці або в двох її половинах.

При вадах розвитку може виникнути загроза переривання вагітності. До кінця вагітності нерідко виявляють тазове передлежання, косе або поперечне положення плода. У пологах спостерігається слабкість або дискоординація родової діяльності. Якщо з якихось показаннями при патології матки виконують кесарів розтин, то слід зробити вишкрібання слизової оболонки другий матки з метою видалення децидуальної оболонки.

Перегородка піхви може перешкоджати народженню перед частини. При ножному передлежанні плід "сідає верхи" на розтягнуту перегородку. При будь-якому варіанті передлежання натягнуту на передлежачої частини перегородку слід розсікти. Кровотечі з розсічених відрізків перегородки не буває.

РАК ШИЙКИ МАТКИ

Поєднання раку шийки матки і вагітності зустрічається з частотою 1 на 1000-2500 вагітностей. Частота настання вагітності у хворих на рак шийки матки становить 3,1%.

Рак шийки матки розвивається або з епітелію, що покриває вагінальну частину шийки матки (плоскоклітинний рак), - екзофітний зростання, або з епітелію шийного каналу (аденокарцинома) - ендофітний ріст.

Клінічна картина. Ознаки пухлинного ураження шийки матки у жінок при вагітності і поза нею практично однакові. На початку захворювання клінічні ознаки відсутні, а при прогресуванні процесу з'являються рідкі водянисті або кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Особливо типові для раку шийки матки контактні кров'яні виділення після статевих зносин або вагінального дослідження.

Діагностика. Для своєчасного розпізнавання раку шийки матки при первинному огляді вагітних у жіночій консультації поряд зі спеціальним акушерським обстеженням необхідно обов'язково оглянути шийку матки за допомогою дзеркал і взяти мазки з поверхні вагінальної частини шийки матки і з цервікального каналу. Цитологічне дослідження мазків грає провідну роль в розпізнаванні раку шийки матки. У разі необхідності у вагітної слід провести спеціальне дослідження з оглядом шийки матки за допомогою збільшує зображення приладу - кольпоскопа і зробити біопсію підозрілої ділянки шийки матки. Біопсію проводять в умовах стаціонару через небезпеку виникнення кровотечі.

Клінічно виражена ракова пухлина може мати вигляд виразки або папілярних розростань, що нагадують цвітну капусту.

При раку цервікального каналу шийка набуває форму кулі. При всіх змінах шийки матки під час вагітності проводиться цитологічне, кольпоскопическое дослідження і гістологічне дослідження біоптату.

Диференціальна діагностика. Рак шийки матки необхідно диференціювати з доброякісними захворюваннями шийки матки, викиднем, предлежанием плаценти. Вирішальне значення в розпізнаванні пухлини має біопсія шийки матки, вироблена під контролем кольпоскопа.

Лікування. При поєднанні раку шийки матки і вагітності лікувальні заходи слід планувати з урахуванням терміну вагітності, стадії пухлинного процесу і біологічних властивостей пухлини. При цьому інтереси матері ставлять на перше місце. При визначенні тактики ведення вагітних, хворих на рак шийки матки, необхідна консультація онколога.

У разі внутрішньоепітеліальний карциноми (0 стадія) шийки матки допустимо доношування вагітності, а через 1,5-2 міс після пологів проводиться видалення шийки. При виявленні інвазивного раку в I і II триместрах вагітності показана розширена екстирпація матки. При далеко зайшов пухлинному процесі проводять променеву терапію після видалення плодового яйця вагінальним або абдомінальним шляхом. При інвазивному раку і життєздатному плоді на першому етапі слід виконати кесарів розтин, а в подальшому - розширену екстирпацію матки (другий етап). При неможливості повного видалення матки допустима її надпіхвова ампутація з наступною променевою терапією. Можливе застосування протипухлинних лікарських засобів.

Прогноз. При поєднанні раку шийки матки і вагітності прогноз несприятливий.