геморагічний інсульт

Етіологія. Найбільш часті причини геморагічного інсульту - гіпертонічна хвороба, симптоматична артеріальна гіпертензія і вроджені судинні аномалії, в першу чергу аневризми судин мозку. Можливий розвиток геморагічного інсульту на тлі порушення згортання крові (гемофілія, передозування тромболітиків).

Патогенез. Геморагічний інсульт розвивається частіше в результаті розриву судини, який зазвичай відбувається при підйомі артеріального тиску і призводить до утворення гематоми. До цього привертають різке стоншення, розшарування стінки зміненої судини, освіта міліарний аневризм, вроджені аневризми та інші судинні аномалії, деструкція стінки судини при васкулітах. Значно рідше виникають крововиливи при підвищенні проникності судинної стінки. Діапедезних кровотеча - наслідок вазомоторних порушень, тривалого спазму судини, що приводить до уповільнення в ньому кровотоку, і подальшої його дилатації. При цьому виникають підвищення проникності стінки судини, випотівання з нього плазми і формених елементів крові. Дрібні периваскулярні крововиливи, зливаючись, утворюють невеликі або великі геморагічні вогнища. Внутрішньочерепні крововиливи можуть бути і наслідком черепно-мозкової травми.

Патоморфологія. При геморагічних інсультах можливі крововиливи типу гематоми та геморагічного просочування. Найчастіше вихід крові відбувається з артеріальних судин, однак іноді виникають і венозні крововиливи. Окрему групу становлять крововиливи, зумовлені розривом вроджених аневризм та інших мальформацій судин головного мозку.

Геморагічні інсульти частіше виникають при захворюваннях, що проявляються підвищеним артеріальним тиском, що веде до характерних змін стінок мозкових судин і порушення їх проникності - плазматичного просякання, некрозів, утворення микроаневризм і до їх розриву. При гіпертонічній хворобі важких змін піддаються судини підкіркових вузлів і таламуса, що обумовлено відходженням глибоких гілок від основного стовбура середньої мозкової артерії майже під прямим кутом. Тому гематоми частіше виникають в підкіркових вузлах і поширюються в прилегле біла речовина мозку. У великому півкулі прийнято диференціювати латеральні і менш часто зустрічаються медіальні гематоми в залежності від їх локалізації щодо внутрішньої капсули. Однак можливі і великі, так звані змішані гематоми, що руйнують внутрішню капсулу і структури мозку по обидва боки від неї. Рідко гематоми зустрічаються в стовбурі мозку, звичайна їх локалізація - міст і мозочок. Крововиливи по типу геморагічного просочування виникають шляхом діапедезу з дрібних судин. Результатом крововиливів в мозок може бути формування гліомезодермального рубця або кісти. У більшості випадків великих медіальних крововиливів виникає прорив крові в шлуночки мозку (паренхиматозно-внутрішньошлуночкові крововиливи), значно рідше - в субарахноїдальний простір (паренхиматозно-субарахноїдальні крововиливи).

Клінічні прояви. Геморагічний інсульт виникає, як правило, раптово, зазвичай при хвилюванні, фізичних навантаженнях, перевтомі. Іноді інсульту передують «припливи» крові до обличчя, інтенсивний головний біль, бачення предметів у червоному світлі. Розвиток інсульту зазвичай гостре (апоплексія). При цьому характерні різкий головний біль, блювота, почастішання дихання, бради- або тахікардія, геміплегія або геміпарез, порушення свідомості (оглушення, сопор або кома). Коматозний стан може розвинутися в початковій фазі інсульту, і хворий відразу ж виявляється у вкрай важкому стані.

Дихання шумне, стерторозное; шкіра холодна, пульс напружений, сповільнений, артеріальний тиск зазвичай висока, погляд часто звернений в сторону патологічного вогнища, іноді на стороні крововиливу розширено зіницю, можливі розходження очей, «плаваючі» руху очних яблук; на протилежній патологічного вогнища стороні атонія верхньої повіки, опущений кут рота, щока при диханні «парусит», часто виявляються симптоми геміплегії: виражена гіпотонія м'язів, піднята рука падає, як «батіг», зниження сухожильних і шкірних рефлексів, ротировался назовні стопа. Нерідко з'являються менінгеальні симптоми.

Великі крововиливи в велике півкуля мозку нерідко ускладнюються вторинним стовбуровим синдромом. Він проявляється прогресуючими розладами дихання, серцевої діяльності, свідомості, змінами м'язового тонусу за типом горметонии (періодичні тонічні спазми з різким підвищенням тонусу в кінцівках) і децеребрационной ригідності, вегетативними розладами.

Для крововиливів в стовбур мозку характерні порушення вітальних функцій, симптоми ураження ядер черепних нервів і парези кінцівок, які іноді проявляються у вигляді альтернирующих синдромів. Часто спостерігаються страбизм (косоокість), анізокорія, мідріаз, «плаваючі» руху очних яблук, ністагм, порушення ковтання, мозочкові симптоми, двосторонні пірамідні рефлекси. При крововиливі в міст відзначаються миоз, парез погляду в бік вогнища (погляд звернений у бік паралізованих кінцівок).

Раннє підвищення м'язового тонусу (горметония, децеребрационная ригідність), парез погляду вгору і відсутність зіничних реакцій (симптом Паріно) виникають при крововиливах в оральні відділи стовбура мозку. Вогнища в нижніх відділах стовбура супроводжуються ранньої м'язової гіпотонією або атонією, ознаками бульбарного синдрому. Для крововиливу в мозок характерні виражене запаморочення, міоз, ністагм, симптом Гертвіга-Мажанді (розходиться косоокість у вертикальній площині), повторна блювота, різкий біль в області потилиці і шиї, гіпотонія або атонія м'язів, швидке наростання внутрішньочерепного тиску, відсутність парезів кінцівок, атаксія .

При паренхиматозно-вентрикулярной геморагії швидко наростає вираженість розладів свідомості, погіршується стан вітальних функцій, виникають двосторонні пірамідні рефлекси, захисні рефлекси, горметонии, поглиблюються вегетативні симптоми (виникають ознобоподобное тремтіння, холодний піт, гіпертермія).

Течія. Найбільш важкими ускладненнями геморагічного інсульту є набряк мозку, прорив крові в шлуночки мозку, здавлення і зміщення мозкового стовбура. При великих полушарних геморрагиях, ускладнених рано приєдналася проривом крові в шлуночки, відразу розвивається коматозний стан, маскує осередкові симптоми, і швидко, через кілька годин, а іноді відразу настає летальний результат. Так само швидко смерть настає при крововиливі в мозок і мозковий стовбур, ускладненому проривом крові в IV шлуночок. Летальність при крововиливах в мозок висока і коливається в межах 60-90%.

При обмежених латеральних полушарних гематомах свідомість зазвичай порушено не так глибоко. Стан хворих спочатку стабілізується, а потім поліпшується: свідомість стає ясним, зменшуються вегетативні розлади, зникають ознаки вторинного стволового синдрому, поступово зменшуються осередкові симптоми. Слідом за періодом ранньої м'язової гіпертонії і гіпотонії (частіше з 3-го тижня захворювання) починає формуватися пізня гемиплегическая гіпертонія спастичного типу з характерною позою Верніке - Манна (згинання передпліччя, пронація і згинання кисті, згинання пальців, розгинання стегна і гомілки).

Субарахноїдальний крововилив. Найчастіше виникає внаслідок розриву аневризми судин основи мозку, рідше - при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі судин головного мозку або інших судинних захворюваннях. У частини хворих до розвитку крововиливу спостерігаються напади асоційованої мігрені у вигляді гострих болів в лобно-очноямкову області в поєднанні з ознаками парезу окорухового нерва. Зрідка передвісником субарахноїдального крововиливу є запаморочення, «мелькання» в очах, шум у голові. Розвиток субарахноїдального крововиливу зазвичай буває гострим, без провісників. З'являється різкий головний біль ( «удар в потилицю», «поширення в голові гарячої рідини»), яка спочатку може бути локальною (в області чола, потилиці), потім стає розлитої. Нерідко біль відзначається в шиї, межлопаточной області. Одночасно з головним болем виникають нудота, блювота, короткочасне або тривалий розлад свідомості, психомоторне збудження. Можливі епілептичні припадки Швидко розвиваються менінгеальні симптоми (ригідність шийних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.), Світлобоязнь. Вогнищева мозкова симптоматика на початковому етапі крововиливу виявляється не завжди, проте при розриві базальних артеріальних аневризм можливі ознаки ураження черепних нервів, особливо окорухових, іноді зорового нерва або зорового перехрещення. Відзначається підвищення температури тіла. Можуть бути дихальні і серцево-судинні розлади.

З метою уточнення діагнозу при підозрі на субарахноїдальний крововилив через кілька годин проводиться поперековий прокол в положенні хворого лежачи на боці з підтягнутими до живота ногами. Рідина (3-10 мл) слід випускати обережно, перешкоджаючи її швидкому витіканню за допомогою мандрена. При внутрішньочерепному, зокрема при субарахноїдальному, крововилив цереброспінальної рідина витікає під підвищеним тиском, вона кровянистая. Щоб виключити наявність в ній випадкової «шляховий» крові, спинномозкову рідину збирають невеликими порціями в різні пробірки. У разі поранення голкою епідуральних вен вона в кожній наступній пробірці все більше прояснюється, тоді як при субарахноїдальний крововилив колір її у всіх пробірках буде рівномірним.

Отриману рідину необхідно центрифугувати, при цьому у випадках внутрішньочерепного крововиливу рідина над осадом з формених елементів крові виявляється ксантохромний. З 3-го дня в ній виявляється нейтрофільний плеоцитоз. з 5-6-го дня збільшується кількості лімфоцитів і мононуклеарних. Субарахноїдальні крововиливи при аневризмах судин мозку можуть рецидивувати.

Дані лабораторних та функціональних досліджень. При геморагічному інсульті за допомогою офтальмоскопії іноді виявляються крововиливи в сітківку очей, ознаки гіпертонічної ретинопатії. При дослідженні цереброспінальної рідини виявляється домішка крові. При ангіографії можна виявити зміщення інтрацеребральних судин або наявність так званої безсудинних зони, аневризми мозкових судин. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія дозволяє візуалізувати наявність в порожнині черепа характерною для геморагічного вогнища зони підвищеної щільності тканин вже в найгострішій стадії геморагічного інсульту. При цьому можна визначити локалізацію і розмір гематоми.