Гемолітична анемія 1

Існують різні по етіології форми гемолітичної анемії. в основі яких лежить підвищене руйнування еритроцитів.

Етіологія і патогенез гемолітичних анемій

За етіологічним факторам розрізняють

• спадкову і
• придбану гемолітичні анемії (Л. І. Ідельсон з співавт. 1975).

По патогенезу виділяють дві великі групи:

• анемію, зумовлену переважно внутрішньоклітинним гемолізом, і
• анемію, зумовлену переважно внутрішньосудинним (позаклітинним) руйнуванням еритроцитів.

До спадкової анемії відносяться форми, що виникають внаслідок порушення мембрани еритроцитів (микросфероцитарная анемія - хвороба Маньківського-Шоффара, елліптоцітоз, стоматоцитоз), дефіциту в еритроцитах ряду ферментів (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, пі-руваткінази, глютатіон-редуктази і ін.), Порушення структури або синтезу гемоглобіну - гемоглобінози (серповидноклітинна анемія, таласемія). Спадкові гемолітичні анемії характеризуються переважно внутрішньоклітинним гемолізом і хронічним перебігом.

Придбані гемолітичні анемії виникають під впливом антитіл, хімічних агентів (свинцева інтоксикація, отруєння кислотами, органічними гемолітичною отрутою і ін.), Фізичних і механічних факторів, руйнування еритроцитів плазмодія. У цю ж групу входить хвороба Маркіафави-Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія), при якій руйнування еритроцитів пов'язано зі зміною структури їх мембрани. Придбані гемолітичні анемії відносяться в основному до групи анемій з переважно внутрішньосудинним гемолізом; Протягом їх зазвичай гостре. В окремих випадках (при аутоімунних формах), коли еритроцити руйнуються внутрішньоклітинно, перебіг захворювання хронічне. До хронічних форм відноситься і хвороба Маркіафави Мікеле. При всіх гемолітичних анеміях тривалість життя еритроцитів зменшена.

Клініка гемолітичних анемій

Гемолітичні анемії, незалежно від їх етіології і патогенезу, характеризуються симптомами, пов'язаними з інтенсивним руйнуванням еритроцитів. У період гемолітичних кризів ці симптоми виражені найбільш яскраво. Кризи виникають найчастіше раптово, під впливом охолодження, перегрівання, перевтоми, травм, інфекційних процесів і інших чинників. Хворі скаржаться на біль в кістках, м'язах, животі, підвищення температури, загальну слабкість, запаморочення, задишку, серцебиття. При масивному руйнуванні еритроцитів стан хворих може бути дуже важким, аж до прострації, відзначається гіпотонія, у важких випадках - шок.

При гемолізі спостерігається гемоглобинемия. Утворений в плазмі у великій кількості гемоглобін не може бути повністю захоплений гаптоглобіну і, не пов'язаний з останнім, надходить в сечу, виникає гемоглобінурія. Сеча при цьому чорного або бурого кольору.

У період гемолітичного кризу можлива закупорка ниркових канальців пігментом і уламками еритроцитів з розвитком важких некротичних змін, що призводить до гострої ниркової недостатності, анурії, азотемії.

Крім загальних симптомів гострого гемолізу, характерних для всіх гемолітичних анемій, окремі форми їх мають свої клінічні особливості.

Так, при спадкової микросфероцитарной гемолітичної анемії (хвороби Мінковського-Шоффара) можуть бути аномалії розвитку (баштовий череп, сідлоподібний ніс, високе стояння твердого піднебіння та ін.). трофічні виразки гомілки. Характерні збільшення селезінки і печінки, високий ретикулоцитоз, мікросфероцітоз (середній діаметр еритроцитів зменшений до 5-6 мкм), переміщення по кривій Прайс-Джонса вліво, зниження осмотичної резистентності еритроцитів (гемоліз починається вже при концентрації натрію хлориду 0,8-0,6%, закінчується при 0,4-0,38%). У зв'язку з різким і тривалим (хвороба має хронічний перебіг) підвищенням кількості білірубіну в жовчі створюються умови для освіти білірубінові каменів і виникнення жовчнокам'яної хвороби з нападами печінкової коліки і навіть на механічну жовтяницю.

Для великої таласемії характерні також аномалії розвитку, збільшення селезінки і печінки. Крім того, у хворих спостерігається остеопороз трубчастих кісток з тонкою кортикального шару і розширенням кістковомозковою порожнини, «угольчатий» періостоз кісток черепа, який на рентгенограмі набуває вигляду «щітки», або «їжачка». Анемія носить гіпохромний характер, еритроцити мають своєрідний вид в зв'язку з розташуванням гемоглобіну головним чином в центрі (мішеневідние еритроцити). Осмотична стійкість їх висока.

При серповидноклеточной анемії виражений феномен серповидно (витягнуті у вигляді серпа бліді еритроцити), особливо чітко виявляється в умовах гіпоксемії, яку можна викликати, перетягнувши джгутом палець на 5 хв. До краплі крові, взятої з цього пальця, додають сильний відновник натрію метабісульфіт і роблять мазок. Осмотична резистентність еритроцитів при цій формі анемії зазвичай не змінена. Гемолітичні кризи у хворих серповід- ноклеточной анемією, так само як і при таласемії, з'являються вже в ранньому дитячому віці. Точний діагноз форми гемоглобиноза встановлюється на підставі даних електрофорезу гемоглобіну.

Прінаследственной гемолітичної анемії. обумовленої дефіцитом активності ферменту - глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ), симптоми гемолізу (гемолітичний криз) розвиваються найчастіше після прийому різних ліків, далі в звичайних терапевтичних дозах (хініну, акрихіну, амидопирина, ацетилсаліцилової кислоти, протитуберкульозних засобів, сульфаніламідів та ін.). При спеціальному лабораторному дослідженні в еритроцитах виявляється зниження активності Г-6-ФДГ. У зв'язку з дефіцитом цього ферменту в еритроцитах порушується пентозофосфатний цикл (аеробний шлях окислення глюкози), не утворюється активний водень, необхідний для відновлення глутатіону, що захищає гемоглобін і мембрану еритроцитів від окислювачів (якими можуть бути і лікарські засоби). В результаті цих порушень метаболізму еритроцити, не захищені глутатионом, гемолизируются. Осмотична резистентність еритроцитів знижена, але може бути і нормальною.

При аутоімунної гемолітичної анемії в крові виявляються антиеритроцитарні антитіла, пряма і непряма проби Кумбса бувають позитивними. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна.

Особливістю хронічної гемолітичної анемії з пароксизмальної нічний гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікеле) є гемоліз еритроцитів переважно в судинах нирок, що супроводжується виділенням з сечею гемоглобіну і гемосидерину. Руйнування еритроцитів відбувається в результаті їх неповноцінності, дефекту в будові оболонки, обумовленого дефіцитом ферменту - ацетилхолінестерази. Гемоліз може бути викликаний нормальними компонентами плазми - пропердин, комплементом, тромбіном і ін. Еритроцити при цьому захворюванні чутливі до зниження рН крові (нижче 7,2), що спостерігається зазвичай під час сну. Тому гемолітичний криз виникають переважно вночі, і ранкова сеча має темний колір за рахунок наявності в ній гемоглобіну і гемосидерину. Під 'час кризу підвищується температура, в зв'язку з масивним розпадом еритроцитів в судинах нирок з'являється біль в попереку. Нерідко спостерігається біль в животі різної локалізації, що симулює апендицит, жовчнокам'яну хворобу, виразку шлунка, пов'язана з тромбозами мезентеріальних судин. Можливі тромбози судин і інших областей, в тому числі периферичних. Тромбоутворення обумовлено появою при гемолізі великих гемоглобіну-гаптоглобінових молекул, в яких затримуються формені елементи крові. У периферичної крові, поряд з анемією і ретикулоцитозом, визначаються тромбоцитопенія, лейко- і гранулоцитопенія з відносним лімфоцитозом. Діагноз підтверджується спеціальними гемолитическими тесту »ми - позитивною пробою Хема і сахарозному пробою.

Діагностика гемолітичного кризу заснована на виявленні таких ознак: симптомів гіпоксії, жовтяниці, підвищеного рівня непрямого білірубіну в крові, анемії, ретикулоцитоза, анізопойкілоцітоз, сечі темного кольору, підвищений вміст в ній уробіліну при негативній реакції на білірубін. Необхідно уточнити форму гемолітичної анемії.

Диференціальна діагностікагемолітіческіх анемій

Гемолітична анемія слід відрізняти від паренхіматозної і механічної жовтяниці. Яка спостерігається у хворих на хворобу Маркіафави-Мікеле панцітопе-ня дає підставу диференціювати її і гіпопластична анемію, що протікає з синдромом пароксизм, альної нічний гемоглобинурии. Вирішальне значення при цьому має дослідження кістково-пунк-тата. При гіпопластична анемія спостерігається пригнічення всіх паростків кісткового мозку, при хворобі Маркіафави-Мікеле - гіперплазія еритему-роідного паростка.

Лікування гемолітичних анемій

При описаних формах гемолітичної анемії в період виражених гемолітичних кризів необхідні екстрені заходи, спрямовані на нейтралізацію і виведення токсичних продуктів з організму, попередження ниркового блоку, поліпшення гемодинаміки і мікроциркуляції, порушеною в результаті спазму периферичних судин, закупорки їх Стромальні елементами і мік-роемболамі. З цією метою при масивному гемолізі призначають внутрішньовенно крапельно 5% розчин глюкози, розчин Рінгера або ізотонічний розчин натрію хлориду по 500 мл, гемодез, поліглюкін або рео-поліглюкін по 400 мл на добу, 10% розчин альбуміну по 100 мл. Для попередження утворення в ниркових канальцях солянокислого гематина внутрішньовенно вводять лужні розчини (по 90 мл 8,4% розчину натрію бікарбонату, по 50-100 мл 2-4% розчину натрію гідрокарбонату повторно до появи лужної реакції сечі - рН 7,5-8) .

Призначають серцево-судинні засоби за показаннями (кофеїн, коразод і ін.), А також препарати, що стимулюють діурез (внутрішньовенно по 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну, по 2-4 мл 2 ° / о розчину лазиксу, по 1 -1,5 г / кг манітолу в 10-20% розчині). Останній не слід застосовувати при анурії щоб уникнути гіперволемії і тканинної дегідратації.

У разі відсутності ефекту і наростання ниркової недостатності показаний гемодіаліз за допомогою апарата «штучна нирка».

При вираженій анемії виробляють переливання еритроцитарної маси, відмитих і розморожених еритроцитів по 150-300 мл, підібраних індивідуально по непрямій пробі Кумбса.

В процесі гемолізу може розвинутися симптом гіперкоагуляції з тромбоутворення. У цих випадках показано застосування гепарину за схемою.

Хворим придбаної гемолітична анемія (особливо імунного генезу) призначають кортикостероїди (преднізолон з розрахунку 1-1,5 мг на 1 кг маси тіла всередину або парентерально з подальшим поступовим зниженням дози або гідрокортизон по 150-200 мг внутрішньом'язово). Крім глюкокортикоїдів з метою купірування імунологічного конфлікту можна застосовувати меркаптопурин, азатіоприн (имуран) по 50-150 мг (1-3 таблетки) на день протягом 2-3 тижнів під контролем показників крові.

При хвороби Маркіафави-Мікеле в період вираженого гемолітичного кризу показані анаболічні гормони (метандростенолон або неробол) по 20-40 мг на добу, ретаболіл по 1 мл (0,05 г) внутрішньом'язово, антиоксиданти (токоферолу ацетат по 1 мл 10-30% розчину , аевіт по 2 мл 2 рази на день внутрішньом'язово). Як гемотрансфузійних засобів рекомендуються еритроцитарна маса 7- 9-денного терміну зберігання (під час якого інактивується пропердин і зменшується небезпека посилення гемолізу) або еритроцити, тричі відмиті фізіологічним розчином натрію хлориду. Відмивання сприяє видаленню пропердина і тромбіну, а також лейкоцитів і тромбоцитів, що володіють антигенними властивостями. При тромботичних ускладненнях призначають антикоагулянти. Кортикостероїди не показані.

Хворим гемолітична анемія у зв'язку з можливістю розвитку на грунті гемолізу і частих гемотрансфузій гемосидероза рекомендується внутрішньом'язове введення дефероксаміну (десферола) - препарату, який фіксує на собі зайві запаси заліза і виводить їх, але 500-1500 мг 1-2 рази на день.

При хвороби Мінковського-Шоффара і аутоімунної гемолітичної анемії хороший ефект дає спленектомія.

Прогноз при гемолитическом кризі в основному сприятливий: зазвичай вдається повністю купірувати або значно зменшити гемоліз. Віддалені результати залежать від особливостей перебігу патологічного процесу, проведення патогенетичної терапії і активної профілактики. При деяких формах придбаної гемолітичної анемії, викликаних впливом хімічних, фізичних і імунологічних факторів, при усуненні останніх і проведенні відповідного лікування можливе одужання. При вроджених гемолітичних анеміях повного одужання не настає, але в ряді випадків вдається досягти тривалої ремісії.

Профілактика гемолітичних кризів зводиться до попередження переохолодження, перегрівання, фізичних і хімічних перевантажень, виявлення носіїв дефіциту Г-6-ФДГ в тих районах, де ця патологія є (в СРСР - в Азербайджані, Молдові, республіках Середньої Азії). Необхідно пам'ятати з можливості гемолитического дії ряду широко застосовуваних лікарських препаратів (ацетилсаліцилової кислоти, сульфаніламідів, фенацетину, амідопірину, хініну, протитуберкульозних засобів, деяких антибіотиків і ін.).

При призначенні цих препаратів слід ретельно зібрати анамнез з метою з'ясування переносимості їх хворими, проводити широку пропаганду серед населення про шкідливість самолікування.

Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.І. 1985 р