гемангіома печінки

Гемангіома печінки - її найбільш поширена доброякісна пухлина мезенхімального походження.

Маленькі капілярні гемангіоми зустрічаються частіше великих кавернозних і асоційовані з множинним ураженням. Невеликі новоутворення зазвичай клінічно не проявляються (їх виявляють випадково), але можуть значно ускладнити постановку діагнозу при будь-якої іншої патології печінки. Точна діагностика дозволяє уникнути непотрібного лікування. Частота виявлення кавернозних гемангіом при аутопсії становить в середньому 8%. У США ці освіти вважають найбільш поширеними пухлинами печінки після метастатичного ураження. У зв'язку з широким використанням чутливих методів візуалізації при обстеженні верхнього поверху черевної порожнини частота випадкового виявлення кавернозних гемангіом безсумнівно збільшиться. Пухлини даного виду можуть досягати великих розмірів - зафіксований випадок, коли маса гемангіоми перевищила 6 кг. Гігантськими гемангіоми вважають при діаметрі 4 см і більше. Вони мають, як правило, щільну консистенцію; в 10% випадків зустрічаються множинні осередки. Можливо одночасне ураження шкіри та інших органів. Зазвичай кавернозні гемангіоми рівномірно розподілені по всьому об'єму печінки, однак при великих розмірах можуть розташовуватися на периферії органу і навіть мати ніжку.

Причини гемангіоми печінки

На операції гемангіоми виглядають як чітко обмежені структури пурпурно-червоного кольору. Між пухлиною і паренхіми печінки існує межа розділу. При її розтині через масивного вилиття крові відбувається колапс стінок, після чого стає видно пористу будову гемангіоми. Можливо виявлення явних ознак тромбозу, фіброзу або кальцифікації. Мікроскопічно гемангіома печінки являє собою комплекс кистозно розширених судинних просторів, що вистилають ендотелієм і розділених фіброзними перемичками різної товщини. Зазвичай гемангіома покрита капсулою з фіброзної тканини і легко відділяється від товщі паренхіми печінки.

Симптоми гемангіоми печінки

Більшість гемангіом клінічно не проявляються, поки не досягнуть 10 см в діаметрі. Симптоми захворювання неспецифічні: невизначена біль і важкість у животі, раннє насичення, нудота, блювота і лихоманка. Рідше виникають механічна жовтяниця. порушення спорожнення шлунка, печінкова колька, спонтанна перфорація. Хоча абдомінальний біль або дискомфорт у животі є найбільш частими ознаками гемангіоми печінки, вони можуть бути обумовлені і супутньою патологією. O. Farges вказує, що в їх дослідженні у 42% хворих були виявлені супутні захворювання - ураження жовчного міхура, кісти печінки, гастродуоденальні виразки і грижі стравохідного отвору діафрагми. Труднощі діагностики гемангіоми печінки полягає ще й в тому, що іноді симптоми хвороби зберігаються і після хірургічного втручання.

діагностика

При великих розмірах гемангіоми печінки на вдиху можна пропальпувати край печінки або безболісне утворення. При пальпації через передню черевну стінку важко буває відрізнити гемангиому від незміненій паренхіми печінки, поки пухлина не піддасться кальцифікації, тромбозу або фіброзу. У деяких випадках над областю пухлини можна вислухати шум, проте ця ознака неспецифичен. Функціональні печінкові тести при відсутності ускладнень не виходять за рамки норми.

На УЗД ангіоми виглядають як гіперехогенние структури. O. Farges встановив, що у пацієнтів з гемангіомами менше 6 см в діаметрі діагноз може бути поставлений при УЗД в 80% випадків. Однак застосування тільки цього методу дослідження не дозволяє провести диференціальну діагностику між ангіомою, печінково-клітинний рак, гепатоцелюлярної аденомою, фокальній Нодулярний гіперплазією або поодинокими метастазами. КТ - найбільш інформативне дослідження при діагностиці ангиом печінки. До введення контрастного препарату гемангіома на КТ виглядає як ділянка зниженої щільності з чіткими кордонами. Після введення контрасту на серії томографічних зрізів вона візуалізується як поступово збільшується до периферії ділянку, неоднорідний по щільності, часто з нерівними краями. Щільність центру гемангіоми залишається зниженою, а обсяг новоутворення не змінюється. При селективної ангіографії печінки виявляють характерну картину: печінкові артерії нормальних розмірів, ознаки неоваскуляризации або формування «спіралей» відсутні. Характерно швидке наповнення об'ємних судинних просторів гемангіоми контрастною речовиною. В результаті виникає «бавовняно-вовняне зображення» навколо живлять печінку артерій.

У зв'язку з широким впровадженням КТ роль ангіографії поступово зменшується. В останнє десятиліття основним методом діагностики гемангіом печінки є МРТ. Чутливість методу складає 90%, специфічність - 95%, достовірність - 93%. При проведенні МРТ на T2-зважених знімках гемангіоми виглядають надзвичайно яскравими (феномен «лампочки»), на T1-зважених зображеннях при використанні гадолінію в якості контрастного препарату характерно посилення периферичних вузлів. Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія c використанням мічених технецием-99 еритроцитів володіє високою роздільною здатністю і по чутливості і достовірності порівнянна з МРТ. У клінічній практиці переважно комбінування зазначених методів дослідження. Лапароскопія також досить цінна в діагностиці, особливо при поверхневому розташуванні новоутворення, коли його можна виявити при обстеженні або акуратно пропальпировать з характерним стисканням. Метод можна з успіхом використовувати в поєднанні з лапароскопічним УЗД, що збільшує його діагностичні можливості.

новоутвореннях пункційна біопсія печінки протипоказана. Діагностика кавернозних гемангіом зазвичай не утруднена. Проблеми можуть виникнути тільки при невеликих пухлинах, коли буває важко встановити кавернозний характер освіти. У цьому випадку може знадобитися проведення додаткових методів дослідження.

Лікування гемангіоми печінки

Стратегія ведення таких хворих різна - від динамічного спостереження до резекції частини печінки. Зі змінним успіхом використовують такі методи лікування, як лігування артерій печінки, променева і глюкокортикоїдних терапія можуть. Для пацієнта з випадково виявленої гемангіомою малих розмірів (менш 4 см) цілком достатньо простого спостереження. При великих кавернозних гемангіомах необхідно ретельно зважити ступінь операційного ризику і ризику при природному перебігу захворювання. V.F. Trastek простежив долю 34 пацієнтів, які не отримували ніякого лікування, протягом 15 років. У жодного хворого не було кровотеч або абдомінальних симптомів, ніхто з пацієнтів не повідомляв про погіршення якості життя. На 21-й рік спостереження (тривалість якого склала в середньому 12,5 років) у двох хворих з великими, клінічно виявлялися гемангіомами сумнівною операбельности зростання утворень був незначним, а симптоматика залишилася колишньою. Випадків розриву гемангіоми не було. Два недавніх тривалих дослідження підтвердили загальноприйняту точку зору, що великі гемангіоми печінки, що протікають безсимптомно, можна спостерігати в динаміці.

Weimann проаналізували історії хвороби 69 пацієнтів, яким було проведено оперативне лікування. Післяопераційних смертей зафіксовано не було, хворобливість відзначена у 19% хворих. Дослідження включало також пацієнтів зі встановленою гемангіомою (n = 104) і фокальній Нодулярний гіперплазією (n = 53). Хворих спостерігали в середньому протягом 32 міс (від 7 до 132 міс). У жодного пацієнта не було малігнізації новоутворення або його розриву. Виходячи з результатів, можна стверджувати, що безпечна резекція кавернозной гемангіоми печінки цілком можлива. Однак немає переконливих даних, які доводять, що пацієнтів з безсимптомно протікає захворюванням слід піддавати оперативного втручання, так як ризик розриву пухлини мінімальний.

Показання до резекції ангіоми - манифестное перебіг захворювання при помірному хірургічному ризик, а також недостатньо ясна природа новоутворення, незважаючи на передопераційне обстеження.

Якщо лікування необхідно, забезпечити хороший результат здатне тільки хірургічне втручання. Повідомлення про ефективність лигирования артерій печінки не достовірні. Питання про лигирование артерій і їх емболізації з метою зупинки кровотечі можна розглядати в особливих випадках, коли необхідно виграти час, щоб встигнути доставити пацієнта до спеціалізованого центру. Успіхи лікування капілярної гемангіоми печінки за допомогою променевої і глюкокортикоидной терапії сумнівні. Успіх, який приписують лигированию артерій, променевої і стероїдної терапії, може бути пояснений спонтанної інволюцією новоутворення.

Вибираючи хірургічний метод, необхідно враховувати розміри гемангіоми печінки і її локалізацію. Досить часто пухлина може бути вилущив, що дозволяє уникнути порушення функцій паренхіми печінки, мінімізувати крововтрату і післяопераційну втрату жовчі. У деяких випадках вельми розумна і безпечна стандартна анатомічна резекція печінки. При Вилущування межа розділу між гемангіомою і паренхіми печінки чітко видно, тому можливо виконати втручання грубим шляхом. Полегшує процедуру використання ультразвукової хірургічної аспіраційної системи «Cavitron» (CUSATM) з одночасним контролем живлять судин. З'являються повідомлення про лапароскопічної резекції гемангіоми. При гігантських неоперабельних пухлинах можлива ортотопіческая трансплантація печінки.

Гемангіома печінки рідко дає будь-які ускладнення, тому хірургічне видалення пухлини слід проводити тільки при вираженій симптоматиці.