Гангрена (gangraena) класифікація, клініка, лікування, показання до операції гангрена - медичний

Неспецифічні гангрени можуть розвиватися при порушенні кровообігу внаслідок травми судини, здавлений джгутом, тромбозу або емболії його, обмеження або перекручення органу, при мож-дії фізичних, хімічних чинників, збудників і мікробних токсинів, трофічних розладах.

Специфічні гангрени розвиваються при діабеті, атеросклерозі, ендартеріїті, сифілісі, отруєнні ріжків. Виділення їх в окрему групу зумовлено, перш за все, деякими особливостями перебігу патологічного процесу.

Окремо виділяють гангренозние дерматити, при яких розвивається гангрена шкіри. Вони відносяться до компетенції дерматологів.

За клінічним перебігом розрізняють суху і вологу гангрену.

Суха гангрена розвивається при впливі фізичних або хімічних факторів (висока температура, електричний струм, киць-лоти), які при шкідлива дія сприяють видаленню рідини з тканини або у випадках повільно прогресуючого порушення артеріального кровообігу кінцівок. У другому випадку в міру загибелі тканин кінцівки вони висихають, зморщуються, муміфікуються. При порушенні артеріального кровотоку гангрена локалізується в дистальній частині.

Гангрена не є самостійним захворюванням, тому на початку клінічна картина визначається симптомами основної патології. До ранніх ознак розвитку гангрени відноситься посилення ішемічних болів, похолодання шкірних покривів. Вони зазвичай бліді, може з'являтися мармуровий відтінок. Виявляються порушення чутливості і функції. Некротичний процес починається в дистальної частини і поширюється до рівня достатнього кровообігу. При сухій гангрені мертві тканини не піддаються розпаду. Омертвевшая частина відмежовується демаркаційним валом.

Якщо в зоні некрозу не розвивається інфекційний процес, то протягом можна вважати сприятливим. Загальна інтоксикація незначна. Тому оперативне втручання може виконуватися в пізні терміни, коли сформований демаркаційної вал чітко відмежувати мертві тканини від живих. У таких випадках можливе застосування щадних ампутацій по демаркаційної лінії. Самостійне відторгнення некротизованої частини затягується на тривалий час. Приєднання інфекційного процесу може привести до переходу сухої гангрени у вологу.

Волога гангрена розвивається при раптовому припиненні артеріального кровообігу в практично здорової кінцівки або органі. Це спостерігається при травмі судини, емболії, тромбозу його, перекруте органу навколо судинної ніжки. Тканини містять звичайне або підвищена кількість рідини, тому розвивається колліквационний некроз. Загиблі тканини не встигають висихати.

Створюються сприятливі умови для приєднання інфекційного про- процесу. Мертві тканини - хороша живильне середовище для мікроорга-низмов. В результаті їх життєдіяльності загиблі тканини подвер-гаются швидкого розпаду. Утворені токсичні речовини ВСА-Сива, і розвивається тяжка інтоксикація організму. Отгранил-чення процесу не спостерігається, тому волога гангрена має тен-денця до поширення. Слід зазначити, що через особливості кровопостачання тканин рівень некрозу шкіри і глубжележащих тканин не збігається.

Клінічна картина. Раптове припинення кровотоку супроводжується появою інтенсивних болів. Шкіра стає різко блідою з мармуровим відтінком, тканини стають щільними - «дервяністий набряк». Ознаками розвивається гангрени є поява через кілька годин на шкірі темно-червоних плям, міхурів, заповнених геморагічним вмістом. Набряк тканин швидко наростає, поширюючись в проксимальному напрямку. Загиблі тканини починають розпадатися, вони просочуються смердючим ексудатом, стають в'ялими і поступово перетворюються в смердючу масу темно-зеленого кольору. Наростаюча інтоксикація проявляється симптомами ендотоксикозу (порушення свідомості, тахікардія, гіпотонія, підвищення температури, лейкоцитоз і т.д.). При огляді хворого з вологою гангреною звертає на себе увагу різко наростаючий набряк тканин в зоні розвитку некрозу і відсутність чіткої межі між ураженими і здоровими тканинами. Розпадаються тканини перетворюються на смердючу масу сіро-брудного кольору.

Причиною смерті при вологій гангрені є наростаюча інтоксикація. Гангрена внутрішніх органів має специфічну картину.

Лікування хворих з некрозами тканин досить складне завдання. Необхідно зупинити процес загибелі клітин і тканин, видалити вже омертвілі, придушити інфекцію, знизити інтоксикацію і при можливості відновити анатомічну структуру і функцію ураженої частини тіла. Лікування поділяється на оперативне і консервативне.

Тактика при сухих і вологих некрозах має принципові відмінності. При сухих лікування спрямоване на зменшення зони некротизованихтканин і максимальне збереження органу або частини тіла. З огляду на, що вологі некрози супроводжуються вираженою інтоксикацією, яка може стати причиною загибелі хворого, лікування повинно бути більш енергійним. Тому при цих видах некрозів доводиться якомога швидше видаляти органи або частини тіла в межах непошкоджених тканин. Більш сприятливий перебіг та наслідки сухих некрозів визначає і тактику лікування. Слід прагнути перевести вологий в сухий некроз. На це і спрямована консервативне лікування.

Загальна включає лікування захворювання, що призвів до некрозу, профілактику або придушення вже приєдналася інфекції, підготовку організму до оперативного втручання.

Для цього призначають терапію, спрямовану на поліпшення кровообігу. Антибактеріальна і дезінтоксикаційна терапія проводиться за загальновідомими принципами. Особливо потужне лікування необхідно проводити при вологих некрозах (гангренах).

Місцеве лікування. Застосовують пов'язки з гіпертонічним розчином, етиловим спиртом, антисептиками, мазями на водорозчинній основі, сорбенти. Некротизовані тканини обробляють спиртовим розчином брильянтового зеленого, перманганатом калію.

При сухих некрозах, для якнайшвидшого відторгнення омертвілих тканин застосовуються протеолітичні ферменти. Раціонально поєднувати застосування місцевого лікування з некректомія і Некротомію. Після відторгнення мертвих тканин лікування проводиться за принципами лікування гнійних ран.

Основним методом лікування некрозів і гангрени є оперативний. Застосовуються наступні види оперативних втручань:

• некротомія;
• некректомія;
• резекція;
• ампутація;
• викорінення;
• відновлювальні та реконструктивні операції.

Некротомія - розсічення некротизованихтканин. В результаті створюються сприятливі умови для відтоку рідини, тканини швидше висихають, що сприяє переходу вологого некрозу в сухий. Завдяки цьому зменшується ризик приєднання інфекційного процесу, зменшується інтоксикація.

Некректомія - видалення відмерлих тканин. Є більш радикальним втручанням. Однак не завжди її можна виконати одномоментно. Тому часто некректомія проводиться в кілька етапів, поєднується з Некротомію.

Ампутація - видалення частини або сегмента кінцівки. Застосовується при циркуляторних некрозах і гангренах. Рівень ампутації вибирається в межах добре кровозабезпечується тканин.

Резекція і викорінення органу застосовується при гангрени внутрішніх органів.

Відновлювальні та реконструктивні операції застосовуються з метою відновлення анатомічної структури і функції пошкодженого органу і тканин. Основні види цих операцій викладені у відповідній лекції.

Показання до операції гангрена. При сухому некрозі і гангрени виконання оперативного втручання може бути відстрочено, до формування чіткої межі між здоровими і некротизованими тканинами. Операція виконується через 2-3 тижні, некректомія проводиться якомога ближче до демаркаційної лінії. Це дозволяє зберегти більше тканин. Вологі некрози і особливо гангрени вимагають виконання операції в екстреному порядку.

Зазвичай на переклад вологого некрозу в сухий відводиться 1-2 дні. Якщо це вдається, то продовжують консервативне лікування. При невдачі показано оперативне втручання, проводиться некректомія або ампутація в межах явно здорових тканин. Відновлювальні та реконструктивні оперативні втручання виконуються після повного видалення омертвілих тканин

Результат гангрени залежить від локалізації і розмірів некрозу, змін, що вигравали в організмі, а також можливості відновлення анатомічної структури і функції пошкоджених органів і тканин.