Функціональна анатомія вінцевих артерій

Значення коронарних артерій серця очевидно: саме вони постачають міокард кров'ю, а, отже, киснем і поживними речовинами, дозволяючи, таким чином, серцю успішно перекачувати кров. Будь-які порушення нормального коронарного кровотоку, або зміни в самій будові, тобто аномальному розвитку коронарних артерій можуть спричинити за собою фатальні наслідки. Тому в даній роботі я б хотів розглянути елементи ембріологічного розвитку, щоб спробувати з'ясувати причини виникнення варіацій і аномалій будови коронарних артерій; власне нормального анатомічної будови і основні класи існуючих аномалій коронарних артерій. Вважаю за необхідне розглянути особливості коронарного кровотоку, а так само наслідки, що виникають у разі його відхилення від норми.

Ембріогенез вінцевих артерій

Мал. 1. Чотири стадії зрощення парних зачатків серця, показані на поперечних зрізах.

A і B. 1 нервова пластинка; 2 - дорзальная аорта; 3 - перикардіальний цілому; 4 - закладки епіміокарда; 5 - кардіальний гель; 6 - закладки ендокарда.

C і D. 1 - нервовий жолобок і трубка; 2 - дорзальная аорта; 3 - відсічений амнион; 4 - перикардіальний цілому; 5 - ендокард; 6 - кардіальний гель; 7 - епіміокард.

У міру того як розмір ембріона збільшується, ефективний транспорт поживних речовин з навколишнього його рідини за допомогою дифузії стає неможливим. У людського ембріона такий стан виникає на третьому тижні ембріонального розвитку. Однак, хоч як це парадоксально, вже до цього періоду активно відбувається розвиток серцево-судинної системи. Відмінною рисою даного періоду є формування серця. Серце виникає з парних закладок, розташованих вентромедіального під горлом. Спочатку серце має двошарове будову: внутрішній називається ендокардит (з нього формується вистилання серця), зовнішній відомий як епіміокард (з нього виникає сильно розвинений м'язовий шар серця - міокард). Ендокард з'являється спочатку у вигляді неправильних грон і тяжів мезенхімальних клітин, які лежать між спланхномезодермой і ентодермою. Ці клітини формуються в два основних пучка, що лежать з кожного боку кишки. Незабаром після свого утворення ці пучки набувають порожнину і в подальшому іменуються ендокардіальний закладками (або ендокардіальний трубками).

Первинні ендокардіальні трубки тривають за межі області серця у вигляді розгалужених пучків, які стають в краніальному напрямку первинними еферентних судинами, а в каудальному - первинними аферентні судинами серця. Тим часом спланхномезодерма, яка охоплює з боків ендокардіальні трубки, помітно потовщується.

Мал. 2. Освіти шару мезо-теліальних клітин перикарда з проперікардіального органу на поверхні міокарда. Електронна мікрофотографія.

A -предсердіе; V - шлуночок; AV - передсердно-шлуночкова область. PEO - проепікардіальний орган.

Ця потовщена область спланхномезодерми становить епіміокардіальний шар серця.

Одночасно з цими змінами складки тіла ембріона все більш закривають передню кишку на рівні серця. В результаті парні ендокардіальний трубки все більш зближуються один з одним і, врешті-решт, об'єднуються в єдину трубку, що лежить уздовж середньої лінії.

Надалі серце збільшується в довжину значно швидше, ніж та порожнину, в якій воно розташоване, внаслідок цього серцева трубка робить спочатку вигин в бік, а потім скручується в петлю.

Після того як серцева петля утворилася, серце складається всього лише з двох шарів - ендокарда і епіміокарда. У цей момент шар епікардіальних клітин починає покривати епіміокард, мігруючи з проепікардіального органу. формується у вигляді з вирощування дорзальной стінки целома. Проепікардіальний орган має гроздевидную структуру, що складається з везикул, що представляють собою мезотеліальні клітини оточують порожнину, заповнену рідиною. У той час, коли епікардом зростає і покриває поверхню міокарда, між першим і останнім виникає шар позаклітинного матриксу (походження якого все ще залишається неясним), таким чином, формуючи подепікардіальное простір, в яке незабаром мігрують мезенхімальні клітини.

Коли епікардом повністю покриває серцеву петлю, число мезенхімальних клітин між епікардом і міокардом починає збільшуватися. В результаті формуються судини, подібні капілярах, які в основному концентруються в передсердно-шлуночкової і задньої міжшлуночкової борознах. У цих судинах, незважаючи на відсутність впорядкованої циркуляції, вже присутні клітини крові, які утворюються з мезенхімальних клітин-попередників. Судини подепікардіального простору утворюють розвинену мережу капілярів, уздовж передньої і задньої міжшлуночкової борозни, в передсердно-шлуночкової борозні і навколо артеріального конуса (останнє отримало назву перітрункального кільця).

Капіляри починають впроваджуватися сліпим кінцем в аорту і утворювати безліч устий, викликаючи апоптоз клітин t. mediae і t.intimae аорти. Після з'єднання з аортою йде подальший розвиток об'єдналися з аортою капілярів: розвивається t. media; за рахунок апоптозу продовжують розширюватися гирла майбутніх вінцевих артерій. До сих пір не ясно, які фактори є провідними при формуванні стовбурів вінцевих артерій, тобто, чому такими стають лише обмежене число капілярів. Але на даний момент ми можемо стверджувати, що на специфічність освіти коронарних артерій з гирлом саме в стінці аорти, а не легеневого стовбура, відповідають клітини, що мігрували з нервового гребеня, виявлені відповідно в t. media аорти і зябрових артерій,

Мал. 3. Формування коронарних артерій з подепікардіального судинного сплетення. А: формування капілярів з подендокардіальной мезенхіми. B: Освіта перітрункального кільця. З: формування усть вінцевих артерій.

Epic - епікардом; Cap - множинні капіляри; PTR - перітрункальное кільце: RCA- права вінцева артерія; LCA - ліва вінцева артерія.

аортікопульмональной перегородці і парасимпатичних нервових вузлах серцевого сплетення. Однак ці клітини не виявлені ні в будь-якій частині вінцевих артерій. У дослідженнях, з видаленням клітин мігрували з нервового гребеня у ембріонів курки, спостерігалися аномалії розвитку вінцевих артерій: ектопія місця відходження (наприклад, від підключичної артерії), нерівномірний розвиток t. media. Причому артерії з ектопією місця відходження і нормальні вінцеві артерії, завжди були пов'язані парасимпатическими вузлами. Відзначено, що не всі капіляри з перітрункального кільця, що почали проникати і в аорту або навіть відкрилися в неї гирлами, пов'язані з парасимпатичними вузлами, ті ж які пов'язані з ними в подальшому і формують вінцеві артерії. Це означає, що вузли серцевого сплетення не індуцируется впровадження капілярів в стінку аорти, проте ймовірно сприяють розвитку шару гладком'язових клітин, які беруть участь в регуляції кровотоку, в стінках майбутньої вінцевої артерії.

Будова вінцевих артерій

У цибулині аорти в області синусів розташовуються гирла двох вінцевих артерій, вони знаходяться на рівні вільного краю стулок або на 2-3 мм вище його і лише в 8 - 13% випадків опущені нижче вільного краю. Останнє положення фізіологічно вигідно, так як під час вступу крові в аорту півмісяцеві стулки ускладнюють кровотік в вінцевих артеріях. Місце початку вінцевих артерій корелює з положенням серця в грудній порожнині і, отже, з особливостями статури. При вертикальному положенні серця гирла вінцевих артерій знаходяться під напівмісячним клапаном, при діагональному в половині випадків на рівні вільного краю стулок, при горизонтальному положенні - або в аортальному синусе, або у верхнього краю стулок.

Мал. 3. Вінцеві артерії і їх гілки

1 - Цибулина аорти, bulbus aortae; 2 - Права вінцева артерія, acoronaria dextra; 3а - Предсердно-шлуночкові гілки, rami atrioventriculares .; 4 - Гілка артеріального конуса, ramius coni arteriosi;

5 - Гілка синусно-передсердного вузла, ramusnodi sinoatrialis. 5а - Передсердні гілки, rami atriales; 6 - Права крайова гілка, ramus marginalis dexter; 7 - Проміжна передсердна гілка, ramus atrialis intermedius; 8 - Задня міжшлуночкової гілку, ramus interventricularis posterior; 9 - Перегородкові міжшлуночкової гілки, rami interventriculars septales .; 9a - Гілка предсердно-желудочковогоузла, ramus nodi atrioventricularis; 10 - Права заднелатеральном гілка, ramus posterolateral dexter; 11 - Ліва вінцева артерія, a. coronaria sinistra. 12 - Передня міжшлуночкової гілку, ramusinterventricularis anterior; 13 - Гілка артеріального конуса, ramusconi arteriosi; 14 - Латеральна гілка, ramus lateralis; 15 - Перегородкові міжшлуночкової гілки, rami interventriculars septales. 16 - Що огинає гілка, ramus circumflexus; 17 - анастомотіческіе передсердна гілка, ramus atrialis anastomoticus; 17а - Предсердно-шлуночкові гілки, ramiatrio ventriculares; 18 - Ліва крайова гілка, ramus marginalissinister; 19 - Проміжна передсердна гілка, ramus atrialis intermedius; 20 - Задня гілка лівого шлуночка, ramus posterior ventriculi sinistri.

Кровопостачання серця здійснюється правою і лівою вінцевими артеріями (aa. Сoronariae dextra et sinistra), які є першими гілками аорти і відходять з відповідних синусів (рис. 3). Синуси представляють собою випинання стінки аорти відповідні напівмісячним заслінкам.

Вінцеві артерії розташовані подепікардіально і оточені пухкою сполучною тканиною, маса якої збільшується з віком. Однією з особливостей взаємини між вінцевими артеріями і таким, що підлягає міокардом є те, що перші як би фіксовані до останьої за допомогою межмишечних перемичок у вигляді містків і петель. М'язові петлі охоплюють вінцеві артерії до трьох чвертей їх кола. Під м'язовими містками, утвореними міокардом шлуночків, вінцеві артерії занурені в міокард. Дане взаємовідношення виникає паралельно з формуванням вінцевих артерій в ембріональний період і зустрічається досить часто, тому їх існування вважається нормою. Проте наголошується схильність до відкладення бляшок, на ділянці до і після такого містка.

Права вінцева артерія

Права вінцева артерія, a. coronaria dextra, бере початок від аорти на рівні правого синуса, слід вниз по її стінці між артеріальним конусом правого шлуночка і правим вушком в вінцеву борозну. Прикрита в своїх початкових відділах правим вушком, артерія досягає правого краю серця, там вона посилає до стінки шлуночка праву крайову гілку, r. marginalis dexter, що йде уздовж правого краю до верхівки серця,

а в області вушка невелику гілку r. nodi sinuatrialis, що бере участь в кровопостачанні здебільшого міжпередсердної перегородки і передньої стінки правого передсердя. Віддавши ряд дрібних гілок до стінок аорти, вушка і артеріального конуса, права вінцева артерія переходить на діафрагмальну поверхню серця, де теж пролягає в глибині вінцевої борозни. Там вона посилає невеликі гілки до задньої стінки правого передсердя і правого шлуночка (проміжна передсердна гілка, r.atrialis intermedius), а так само тоненькі гілки кровоснабжающие предсердно-шлуночковий вузол і супроводжуючі предсердно шлуночковий пучок - rr.nodi atrioventricularis.

Таблиця 1. Зустрічальність різних варіантів розвитку коронарних артерій і їх гілок, отриманих на основі КТ (комп'ютерної томографічної) коронарографії.