Фізична реабілітація після кесаревого розтину

Відновлення після операції

ЛФК, показання та протипоказання

Список використаної літератури

Кесарів розтин при раптової смерті породіллі або вагітної з метою порятунку життя дитини робили ще в давні часи. В кінці XVI століття з'явилися перші повідомлення про кесарів розтин, проте майже завжди ця операція закінчувалася смертю породіллі, тому в XIX ст. була запропонована операція видалення матки після розрізу, що дещо знизило материнську смертність. Подальше поліпшення результатів було пов'язано з введенням в практику триповерхового маткового шва, запропонованого F.Kehrer в 1881 році. З цих пір абдомінальне розродження набуло певного поширення, проте материнська і перинатальна смертність залишилася високою. Лише з 50-х років XX століття завдяки впровадженню антибактеріальних препаратів, переливання крові, більш суворою регламентації показань і дотриманню умов операції прогноз для матері і плоду значно покращився.

Показання до кесаревого розтину. Виділяють абсолютні і відносні показання. Історично, з огляду на високий ризик операції ще кілька десятиліть тому, абсолютними показаннями були акушерські ситуації, коли пологи природними родовими шляхами були неможливі навіть після плодоразрушітельной операції. У сучасному акушерстві до абсолютних відносять такі показання, коли інший спосіб розродження більш небезпечний для матері, ніж кесарів розтин. До відносних включають захворювання і акушерські ситуації, які можуть несприятливо позначитися на стані матері і плоду, якщо пологи вести природними родовими шляхами.

Патологія, яка цілком виключає вагінальне розродження: звуження таза III-IV ступенів, деформації таза, переломи; пухлини органів малого таза, шийки матки, яєчників, сечового міхура, які блокують родові шляхи; виражені рубцеві зміни шийки матки, піхви, які значно звужують родові шляхи; повне передлежання плаценти.

Патологія, за якої кесарів розтин є методом вибору: неповне передлежання плаценти при наявності кровотечі; передчасне відшарування плаценти при відсутності умов для розродження природними родовими шляхами; поперечне і косе положення плоду; неповноцінний рубець на матці; клінічне невідповідність розмірів таза матері і плоду; еклампсія; загроза розриву матки; рак шийки матки, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура.

-анатоміческі вузький таз І і II ступеня звуження в поєднанні з іншими несприятливими факторами (тазові передлежання плоду, великий плід. приношення вагітність, мертвонароджених в анамнезі і т.п.);

-тазовие предлежания плода;

-переношенная вагітність в поєднанні з іншими акушерськими ускладненнями;

-загроза освіти сечостатевої фістули;

-возраст жінки, яка народжує вперше, більше 30 років, разом із іншими обтяжуючими факторами;

-екстрагенітальние захворювання, які вимагають швидкого розродження при відсутності умов для його проведення природними родовими шляхами.

Умови до операції: живий плід (за винятком абсолютних показань); відсутність інфекції (безводний період пошукові роботи не більше 6 годин); згода матері на операцію.

Протипоказання: нестачі розвитку плода, недоношеність і незрілість плода, виражена гіпоксія, наявність інфекції: ендометрит в пологах, тривалий безводний період, багаторазові вагінальні дослідження, підвищення температури тіла, гнійні виділення з родових шляхів.

Догляд за хворою після операції. Після закінчення операції на живіт жінки кладуть холод і вантаж. Для профілактики кровотечі в вену вводять крапельно 1 мл окситоцину або 1 мл 0,02% розчину метілергометріну в 500 мл 5% глюкози. Надалі окситоцин вводять підшкірно двічі на добу по 1 мл. Стежать за станом скорочення матки, виділеннями. Призначають антибіотики протягом 5-6 днів: ампіцилін, цефазолін, гентаміцин. В останні роки з метою пофілактікі гнійно-запальних захворювань рекомендують вводити антибіотики під час операції відразу після перетискання пуповини: 1,5 г зинацеф, а у жінок групи високого ризику виникнення септичних ускладнень - мефоксін.Через 24 ч введення антибіотиків повторюють. Проводять терапію, в перші 3-4 добу після операції вводять знеболюючі засоби.

Щодня проводять туалет післяопераційної рани: обробляють 96% етиловим спиртом і накладають асептичну пов'язку. Вставати породіллі дозволяють при відсутності протипоказань в кінці першої доби, ходити - на другу добу. Швидке вставання хворої після операції є методом профілактики парезу кишечника, тромбоемболічніх ускладнень, пневмонії. Медична сестра повинна стежити за функцією сечового міхура і кишечника породіллі, при необхідності проводити спорожнення сечового міхура катетером. Якщо післяопераційний період в матері і неонатальних у дитини проходять без ускладнень, дозволяється годувати новонародженого на 2-3 добу. Шви знімають на 6-7 добу після операції. Виписують хворих на 11-12 добу за умови нормального перебігу післяопераційного періоду.

Відновлення після операції

Відновлювальне лікування породіль, які перенесли операцію абдомінального кесаревого розтину, повинна бути спрямована не тільки на усунення чинників, які можуть загальмувати загоєння рани первинним натягом, а й на профілактику ендометриту. В цьому плані таким цілям відповідають антибіотики - переважно напівсинтетичні пеніциліни іцефалоспоріни. Їх вводять насамперед жінкам групи ризику виникнення післяпологових гнійно-септичних захворювань, підставою для включення в яку є запальні гінекологічні і екстрагенітальні захворювання, тривалий безводний проміжок, численні вагінальні дослідження в пологах та ін. В даний час найбільш ефективним вважають періоператівном введення, коли першу ін'єкцію роблять після стискання пуповини, наступні можливі через 4 і 8 ч. У групі високого ризику розвитку зазначених ускладнень, наприклад, після ви олненной під час операції консервативної міомектомії, застосовувати антибіотики слід не менше 5 днів.

ЛФК, показання та протипоказання

Поряд з медикаментами результативно використовують безлекарственниє методи.

В післяопераційному періоді лікувальна фізична культура застосовується в умовах постільного, палатного вільного режиму. При цьому в повній мірі використовується тонізуючий вплив фізичних вправ, їх дія щодо попередження розвитку післяопераційних ускладнень і по нормалізації функцій органів кровообігу, дихання, шлунково-кишкового тракту. Фізичні вправи, як неодноразово зазначалося, стимулюють також процеси регенерації пошкоджених тканин.

До кінця першого дня або на наступний день після операції, щоб уникнути несприятливого впливу положення лежачи на спині, породілля (якщо немає протипоказань) навчається повороту на бік. Одночасно це є і першим етапом в підготовці до вставання.

За винятком випадків, коли стан породіллі протівопоказует застосування лікувальної гімнастики (наявність перитональному явищ, стан після шоку і т.д.), вона використовується через кілька годин, але частіше - на наступний день після операції.

Палатний режим призначається одночасно з дозволом породіллі вставати. Терміни переходу до палатного режиму залежать від клінічних даних і, зокрема, від ступеня травматизації черевної стінки в ході операції. До вставання породілля повинна бути підготовлена, зокрема навчена в процесі занять лікувальною гімнастикою техніці безболісного переходу в положення стоячи.

При застосуванні лікувальної фізичної культури в умовах палатного режиму увага звертається на стимуляцію процесів регенерації в зоні оперативного втручання, на нормалізацію діяльності серцево-судинної і дихальної систем, шлунково-кишкового тракту, обміну речовин, на адаптацію хворого до м'язових навантажень і відновлення дієздатності черевного преса.

При підборі вправ для м'язів черевного преса слід враховувати, що скорочення прямого м'яза живота сприяє розслаблення стінок її апоневрального піхви, при скороченні зовнішніх косих м'язів ці стінки напружуються, функціонально граючи роль сухожилля.

В умовах палатного режиму використовується заняття лікувальною гімнастикою і лікувальна ходьба.

Лікувальна ходьба використовується спочатку у вигляді ходьби по палаті, потім - в межах відділення по сходах.

Вільний режим призначається після зняття швів. При вільному режимі в ході занять лікувальної фізичної фізкультурою повинна бути завершена ліквідація залишкових проявів побічних дій оперативного втручання, порушень в діяльності окремих систем органів і відновлені дієздатність черевного преса і адаптація всього організму до м'язових навантажень. Можуть бути використані лікувальна і гігієнічна гімнастика, прогулянки і в більш пізні терміни - спортивні вправи.

При різних оперативних втручаннях на черевній порожнині методика має свої специфічні особливості.

Доцільна лікувальна гімнастика, що сприяє кращій утилізації кисню. У першу ж добу після операції слід починати статичні дихальні вправи, поступово подовжуючи видих за участю черевної стінки (втягування живота) і покахикуванням в кінці його; їх повторюють 2-4 рази. Дихальні вправи корисно чергувати з деякими загальнозміцнюючі: згинання та розгинання суглобів пальців, променезап'ясткових, ліктьових, гомілковостопних, колінних, ротацією ноги назовні і всередину; такі вправи повторюють в першу добу після операції 3-4 рази, в наступні - 4-6 разів. З 2-го дня післяопераційного періоду використовують динамічні дихальні вправи, які посилюють вдих і видих, і вправи для черевного преса і тазового дна, що виконуються в положенні лежачи на спині і на боці. Зокрема, в першому варіанті (руки вздовж тулуба) бажано послідовно зігнути ліву ногу в колінному і тазостегновому суглобах; спираючись на ліву стопу і праву руку, повернутися на правий бік; лежачи на боці, зігнути праву ногу в колінному і тазостегновому суглобах; спираючись кистю лівої руки (попереду грудей) і ліктем правої, підняти тулуб і одночасно опустити ноги з ліжка; сісти, спираючись руками на її край (повторити 3-4 рази); сидячи в такому положенні, імітувати ходьбу (8-10 разів).

Важливо підкреслити, що одночасні рухи ногами викликають значне напруження черевного преса, в силу чого їх слід уникати. На 3-4-й день післяопераційного періоду вправи виконують в цих же вихідних положеннях з поступовим підвищенням навантаження за рахунок повторень і збільшення амплітуди рухів. Вправи для черевного преса і тазового дна чергують з дихальними вправами і розслабленням м'язів. З 5-го дня після операції динамічні дихальні вправи, повороти корпусу, почергові рухи ногами виконують сидячи, з 6-го дня - стоячи; в подальшому використовують всі вихідні положення. У пологовому будинку (відділенні) жінку доцільно навчити того комплексу вправ, який показаний всім породіллям в домашніх умовах протягом 6-8 тижнів.

Результативному відновного лікування сприяє раннє профілактичне і терапевтичне застосування фізичних факторів. У першому випадку впливу спрямовані на попередження ендометриту за допомогою інтерференційних струмів або менш ефективного діадінамофо-різу цинку. Процедури починають на 2-е (переважно) або 3-й добі після операції. Впливають інтерференційними струмами з ритмічно автоматично змінюється частотою в діапазоні 25-50 Гц (апарат «Interdyn» типу 1D-79M). Використовують 4 електрода розміром 7x7 см кожен і електродні прокладки з махрової тканини, змочені теплою водою. Першу пару електродів мають на передній черевній стінці відповідно ребрах матки: з червоним наконечником - справа, з чорним - зліва; другу пару електродів розміщують симетрично на спині зліва (червоний наконечник) і праворуч (чорний наконечник). Величину струму визначають індивідуально, по відчуттю вираженою, але безболісної вібрації (як правило, не більше 30 мА). Тривалість впливів 15-20 хв, їх проводять щодня; на курс призначають 5-7 процедур.

При Діадинамофорез цинку анод розташовують в надлобковій, катод - в попереково-крижової області; електродні прокладки розміром 9x14 см кожна змочують під анодом 1% розчином цинку сульфату, під катодом - фізіологічним розчином натрію хлориду. Використовують ток двухпо-луперіодний хвильової (ДВ) або однополуперіодний ритмічний (ОР); ми віддаємо перевагу першому з-за меншої ймовірності негативного рефлекторного дії (хворобливі скорочення матки, затримка сечі). Величину струму визначають індивідуально, по відчуттю вираженою, але безболісної вібрації. Тривалість впливів становить 15 хв, їх проводять щодня; на курс - 6-8 процедур. Високий клінічний ефект інтерференційних струмів і Діадинамофорез цинку обумовлений частково впливом на реґіонарну гемодинаміку, але головним чином - міотоніческім дією. Воно більш виражено при використанні інтерференційних струмів; в цьому випадку можна уникнути застосування утеротоніческіх лікарських засобів.

Перспективно застосування ЗМП частотою 5000 Гц за допомогою апарату магнітотерапевтичного без ефекту тепла ( «Індуктор-2М»). Вагінальний випромінювач вводять в задній звід піхви, величина магнітної індукції - 1,5 мТл; тривалість впливів - 10 хв, їх проводять щодня; курс лікування становить 6-8 процедур.

Ми встановили, що комбінування такої відновної магнітотерапії з утеротонічними засобами - метілергометріна, окситоцином и др достовірно знижує частоту ендометриту після кесарева перетину. Наші дослідження дозволяють вважати вартим уваги лікувально-восстановітельньїм засобом магнітоінфракрасное опромінення; використовують апарат «МІО-1», випромінювач розташовують контактно на марлевою наклейці післяопераційного шва, тривалість впливів становить 10 хв, їх проводять щодня, із загальною кількістю на курс 5-6 процедур. Практично важливою перевагою останнього варіанту є можливість проведення такої відновної терапії в будь-якому родопомічних установі.

Настільки ж доступні короткохвильові УФ-промені; ними впливають на нижню половину передньої черевної стінки, включаючи пахові області; доза від 40 Дж / см 2 зі збільшенням при кожній процедурі на 20 Дж / см 2 до 120 Дж / см 2. 80 Дж / см 2 дорівнює приблизно 1 біодози (при відстані від пальника до опромінюваної поверхні 50 см середня біодоза у породіль найчастіше не менш 2 хв); впливу щоденні; курс складається з 4-6 процедур.

При порівнянні клінічної ефективності опромінення зазначеної зони короткохвильовими УФ-променями і гелій-неоновим лазером (апарати «Ягода» і «Візерунок») ми не виявили достовірних відмінностей, в зв'язку з чим використовуємо перший варіант як більш простий, доступний і економічний. Результативність таких процедур значно зростає, якщо, відповідно до розробленої нами методикою, впливати короткохвильовими УФ-променями за допомогою двох апаратів одночасно на дві зони - нижню половину передньої черевної стінки і обидві молочні залози - для посилення утеротонические ефекту внаслідок маммарно-маточного рефлексу; дози, тривалість і число впливів - такі ж, як зазначено вище.

Після такої терапії статистично достовірно скорочується кількість днів перебування породіль у стаціонарі. Клінічна результативність зазначеного відновного лікування обумовлена ​​його позитивним впливом на перебіг ранового процесу у вигляді посилення очищення рани від некротичних тканин і зменшення її бактеріального обсіменіння; не можна виключити і певний імуномодулюючий ефект, що в сукупності забезпечує більш сприятливі умови для регенерації пошкоджених тканин.

Всі викладені в даному розділі рекомендації являють собою тільки перший етап відновного лікування породіль, яке після виписки з пологового будинку (відділення) важливо продовжувати так само, як оперованих гінекологічним хворим. Це сприяє гарній васкуляризації рубця на матці і створює передумови для повторного розродження НЕ хірургічним методом, а через природні родові шляхи.

5. Боголюбов В.М. Пономаренко Г.Н. Загальна фізіотерапія: підручник