Фізична реабілітація інфаркту міокарда, визначення ступеня тяжкості захворювання, перспективи на

Симтоми інфаркту міокарда, опис захворювання. Фізческая реабілітація.

Інфаркт міокарда є ішемічний некроз серцевого м'яза, обумовлений коронарною недостатністю. У більшості випадків основою інфаркту міокарда є коронарний атеросклероз. Поряд з головними факторами гострої недостатності коронарного кровообігу (тромбоз, спазми судин, звуження просвіту судини, атеросклеротичних змінах коронарних артерій) велику роль у розвитку інфаркту міокарда грають недостатність колатерального кровообігу в вінцевих артеріях, тривала гіпоксія (кисневе голодування), надлишок катехоламінів, недолік іонів калію і надлишок натрію, що зумовлюють тривалу ішемію клітин. Інфаркт міокарда - захворювання поліетіологічне. У його виникненні безсумнівну роль відіграють фактори ризику: гіподинамія, надмірне харчування і збільшена вага, стреси, цукровий діабет. високий рівень холестерину в крові і ін.

Розміри і локалізація інфаркту міокарда залежать від калібру і топографії закупореній або звуженої артерії, в зв'язку з чим розрізняють:
а) обширний інфаркт міокарда - великовогнищевий, захоплюючий стінку, перегородку, верхівку серця;
б) дрібновогнищевий інфаркт, що вражає частина стінки;
в) мікроінфаркт, коли вогнища інфаркту видно тільки під мікроскопом.

При інтрамуральні інфаркті міокарда некроз вражає внутрішню частину м'язової стінки, а при трансмуральної - всю товщину стінки. Місце некрозу заміщається сполучною тканиною, яка поступово перетворюється в рубцеву. Розсмоктування некротичних мас і утворення рубцевої тканини триває 1,5 - 3 місяці.

Захворювання зазвичай починається з появи інтенсивних болей за грудиною і в області серця; болю тривають годинами, а іноді до трьох днів, затихають повільно і переходять в тривалу тупий біль. Вони носять стискаючий, гнітючий, що роздирає характер і іноді бувають настільки сильними, що викликають шок, що супроводжується падінням кров'яного тиску, сильної блідістю особи, холодним потом і втратою свідомості. Слідом за болем протягом півгодини (максимум 1 - 2 год) розвивається гостра серцево-судинна недостатність. На 2 - 3-й день відзначається підвищення температури, розвивається нейтрофільний лейкоцитоз, збільшується швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Уже в перші години розвитку інфаркту міокарда з'являються характерні зміни електрокардіограми, що дозволяють уточнити діагноз і локалізацію інфаркту. Медикаментозне лікування в цей період спрямована перш за все на купірування больового синдрому, на боротьбу з серцево-судинною недостатністю, а також попередження повторних коронарних тромбозів (застосовуються антікоагулянти- засоби, що зменшують згортання крові).

Рання рухова активізація хворих сприяє розвитку колатерального кровообігу, сприятливо впливає на фізичний і психічний стан хворих, скорочує період госпіталізації і не збільшує ризику смертельного результату.

Для підтвердження вищесказаного про розвиток колатерального кровообігу був організований проект: придбаний міжнародний домен в зоні .com, встановлена ​​CMS і організована площадка для відгуків. Приймалися отзвиви від осіб, які постраждали від інфаркту, залишилися живі і вирішили самовідновлюватися. І близько 30% опитаних і залучених різними методами респондентів згадували, що помітили інтенсивний розвиток судин кінцівок, а так само звернули на себе увагу проведені ехограми коронарних судин - відмічено появу нових, менших розмірів, але "працюють" в обхід закупорених.

Етапи реабілітації хворих на інфаркт міокарда.

Фізична реабілітація хворих на інфаркт міокарда складається з трьох етапів, кожен з яких має свої завдання і відповідні форми лікувальної гімнастики.

Стаціонарний етап реабілітації хворих.

Фізичні вправи на цьому етапі мають велике значення не тільки для відновлення фізичних можливостей хворих на інфаркт міокарда, а й важливі як засіб психологічного впливу, яка вселяє в хворого віру в одужання і здатність повернутися до праці і в суспільство. Тому, чим раніше і з урахуванням індивідуальних особливостей захворювання будуть розпочаті заняття лікувальною гімнастикою, тим краще буде загальний ефект. Фізична реабілітація на стаціонарному етапі спрямована на досягнення такого рівня фізичної активності хворого, при якому він міг би обслужити себе, піднятися на один поверх сходами і здійснювати прогулянки до 2 - 3 км в 2 - 3 прийоми протягом дня без істотних негативних реакцій.
Завдання ЛФК на першому етапі передбачають:
- профілактику ускладнень, пов'язаних з постільною режимом (тромбоемболія, застійна пневмонія, атонія кишечника і ін.);
- поліпшення функціонального стану серцево-судинної системи (в першу чергу тренування периферичного кровообігу при щадить навантаженні на серце);
- створення позитивних емоцій і надання тонізуючого впливу на організм;
- тренування ортостатичної стійкості і відновлення простих рухових навичок.
Активізація рухової активності і характер ЛФК залежать від класу тяжкості захворювання. Програма фізичної реабілітації хворих на ІМ в лікарняній фазі будується з урахуванням приналежності хворого до одного з 4-х класів тяжкості стану. Клас тяжкості визначають на 2 - 3 день хвороби після ліквідації больового синдрому і таких ускладнень, як кардіогенний шок, набряк легенів, важкі аритмії. Ця програма передбачає призначення хворому того чи іншого характеру побутових навантажень, методику занять лікувальною гімнастикою і вимоги до форми проведення дозвілля. Стаціонарний етап реабілітації ділиться на 4 ступені.

Ступінь 1 охоплює період перебування на постільному режимі. Фізична активність в обсязі підсходинки "а" допускається після ліквідації больового синдрому і важких ускладнень гострого періоду і зазвичай обмежується строком в 24 години. З переведенням хворого на підсходинки «б» йому призначають комплекс лікувальної гімнастики. Основне призначення цього комплексу - боротьба з гіпокінезією в умовах постільного режиму і підготовка хворого до можливо раннього розширення фізичної активності. Лікувальна гімнастика відіграє також важливу психотерапевтичну роль. Після початку занять лікувальною гімнастикою і вивчення реакції хворого на неї (пульс, самопочуття) виробляється першою присадка хворого в ліжку, звісивши ноги, за допомогою сестри або інструктора ЛФК на 5 - 10 хв 2 - 3 рази на день. Хворому роз'яснюють необхідність суворого дотримання послідовності рухів кінцівок і тулуба при переході з горизонтального положення в положення сидячи. Інструктор або сестра повинні допомагати хворому сісти і спустити ноги з ліжка і проконтролювати реакцію хворого на дану навантаження. Лікувальна гімнастика включає в себе рух в дистальних відділах кінцівок, ізометричні напруження великих м'язових груп нижніх кінцівок і тулуба, статичне дихання. Темп виконання рухів повільний, підпорядкований подиху хворого. Після закінчення кожної вправи передбачається пауза для розслаблення і пасивного відпочинку. Вони складають 30 - 50% часу, що витрачається на все заняття. Тривалість заняття 10 - 12 хв. Під час заняття слід стежити за пульсом хворого. При збільшенні частоти пульсв більш ніж на 15 - 20 ударів роблять тривалу паузу для відпочинку. Через 2 - 3 дні успішного виконання комплексу можна проводити його повторно в другій половині дня.

Критерії адекватності даного комплексу ЛГ:
- почастішання пульсу не більше, ніж на 20 ударів; дихання не більше, ніж на 6 - 9 уд / хв;
- підвищення систолічного тиску на 20 - 40 мм рт. ст. діастолічного - на 10- 12 мм рт. ст. або ж уражень пульсу на 10 уд / хв, зниження артеріального тиску не більше, ніж на 10 мм рт. ст.

Ступінь 2 включає обсяг фізичної активності хворого в період палатного режиму до виходу його в коридор. Переведення хворих на 2-у сходинку здійснюється відповідно до терміну хвороби і класом тяжкості. Спочатку на ступені активності 2 А хворий виконує комплекс ЛГ № 1 лежачи на спині, але число вправ збільшується. Потім хворого переводять на підсходинки «б», йому раз-вирішують ходити спочатку навколо ліжка, потім по палаті, є сидячи за столом. Хворому призначається комплекс ЛГ № 2.
Основне призначення комплексу № 2:
попередження наслідків гіподинамії, щадна тренування кардіореспі- раторно системи;
підготовка хворого до вільного пересування по коридору і сходами. Темп вправ, що виконуються сидячи, поступово збільшується, руху в дистальних відділах кінцівок замінюються рухом в проксимальних відділах, що залучає до роботи більші групи м'язів. Після кожної зміни положення тіла слід пасивний відпочинок. Тривалість занять 15 - 17 хв.
На подступени 2 Б хворий може проводити ранкову гігієнічну гімнастику з деякими вправами комплексу ЛГ № 2, хворому дозволяються тільки настільні ігри: (шашки, шахи та ін.), Малювання, вишивання, плетіння, макраме та ін. І при гарній переносимості навантажень ступені 2 Б хворого переводять на 3-ю сходинку активності. У хворих у віці 61 рік і старше або страждали до справжнього ІМ на артеріальну гіпертензію, цукровий діабет (незалежно від віку) або вже раніше переносили ІМ (також незалежно від віку) зазначені строки продовжуються на 2 дня.

Ступінь 3 включає період від першого виходу хворого в коридор до виходу його на прогулянку на вулицю. Основні завдання фізичної реабілітації на цьому ступені активності: підготовка хворого до повного самообслуговування, до виходу на прогулянку на вулицю, до дозованої ходьби в тренуючому режимі. На подступени 3 А хворому дозволяють виходити в коридор, користуватися загальним туалетом, ходити по коридору (від 50 до 200 м в 2 - 3 прийоми) повільним кроком (до 70 кроків в 1 хвилину). ЛГ на цій подступени проводять, використовуючи комплекс вправ №2, але кількість повторень кожної вправи поступово збільшується. Заняття проводяться індивідуально або малогруповий методом з урахуванням індивідуальної реакції кожного хворого на навантаження.
При адекватної реакції на навантаження подступени 3 А хворих переводять на режим подступени 3 Б. Їм дозволяють прогулянки по коридору без обмеження відстаней і часу, вільний режим в межах відділення, повне самообслуговування, миття під душем. Хворі освоюють підйом спочатку на проліт сходів, а потім на поверх. Цей вид навантаження вимагає ретельності контролю і здійснюється в присутності інструктора ЛФК, який визначає реакцію хворого по пульсу, артеріального тиску і самопочуттю. На подступени Б значно розширюється обсяг тренирующей навантаження. Хворому призначають комплекс лікувальної гімнастики №3.
Основні завдання ЛГ - підготувати хворого до виходу на прогулянку, до дозованої тренувальної ходьбі і до повного самообслуговування. Виконання комплексу вправ сприяє щадить тренуванні серцево-судинної системи. Темп виконання вправ повільний з поступовим прискоренням. Загальна тривалість заняття - 20 - 25 хв. Хворим рекомендується самостійно виконувати комплекс ЛГ №1 у вигляді ранкової гімнастики або в другій половині дня.

Початок ступені активності 4 знаменується виходом хворого на вулицю. Перша прогулянка проводиться під контролем інструктора ЛФК, вивчає реакцію хворого. Хворий здійснює прогулянку на дистанцію 500 - 900 м в 1 - 2 прийоми з темпом ходьби 70, а потім 80 кроків в 1 хв. На ступені активності 4 призначається комплекс ЛГ № 4. Основні завдання ЛГ № 4 - підготувати хворого до переведення в місцевий санаторій для проходження другого етапу реабілітації або до виписки додому під нагляд дільничного лікаря. На заняттях використовують рух у великих суглобах кінцівок з поступово збільшується амплітудою і зусиллям, а також для м'язів спини і тулуба. Темп виконання вправ сред- ний для рухів, не пов'язаних з вираженим зусиллям, і повільний для рухів, що вимагають зусиль. Тривалість занять до 30 - 35 хв. Паузи для відпочинку обов'язкові, особливо після виражених зусиль або рухів, які можуть викликати запаморочення. Тривалість пауз для відпочинку 20 - 25% тривалості всього заняття.
Особливу увагу слід звертати на самопочуття хворого і його реакцію на навантаження. При появі скарг на неприємні відчуття (біль у грудях, задишка, втома і т.д.) необхідно припинити або полегшити техніку виконання вправ, скоротивши число повторень, і додатково ввести дихальні вправи. Під час виконання вправ частота серцевих скорочень (ЧСС) на висоті навантаження може досягти 100 - 110 уд / хв. Наступні подступени 4 Б і 4 В відрізняються від попередньої нарощуванням темпу ходьби до 80 кроків / хв і збільшенням маршруту прогулянки 2 рази в день до 1 - 1,5 км. Хворий продовжує займатися комплексом ЛГ №4, збільшуючи число повторень вправ за рішенням інструктора.ЛФК, який оцінює вплив навантажень, контролюючи пульс і самопочуття хворого. Прогулянки поступово збільшуються до 2 - 3 км в день в 2 - 3 прийоми, темп ходьби - 80 - 100 кроків / хв.

Рівень навантажень ступені 4 В доступний хворим до переведення їх в санаторій:
приблизно до 30-го дня хвороби - хворим 1-ro класу тяжкості;
до 31 - 45 дня - 2-го класу і 33 - 46 дня - 3-го;
хворим 4-го класу тяжкості терміни цього рівня активності призначаються індивідуально.
В результаті заходів з фізичної реабілітації до кінця перебування в стаціонарі хворий, котрий переніс інфаркт міокарда. досягає рівня фізичної активності, що допускає переклад його в санаторій. - він може повністю себе обслуговувати, підніматися на 1 - 2 прольоти сходів, здійснювати прогулянки на вулиці в оптимальному для нього темпі (до 2 - 3 км в 2 - 3 прийоми на день).

Диспансерно-поліклінічний етап реабілітації хворих.

До тривалих фізичних навантажень хворим, які перенесли ІМ, дозволяється приступати через 3 - 4 місяці після нього. За функціональним можливостям, що визначаються за допомогою велоергометрії, спіроергометріі або клінічними даними, хворі відносяться до 1 - 2-го функціональних класів - сильна група, або до 3-му - слабка група. Якщо заняття (групові, індивідуальні) проводяться під наглядом інструктора ЛФК, медичного персоналу, то вони називаються контрольованими або частково контрольованими, проведеними в домашніх умовах за індивідуальним планом.

Хороші результати фізичної реабілітації після інфаркту міокарда на поліклінічному етапі дає методика, розроблена Л.Ф. Ніколаєвої, Д.А. Ароновим і Н.А. Білій.

Курс тривалих контрольованих тренувань подрузі виділяється на 2 періоди:
підготовчий, тривалістю 2 - 2,5 місяця, і основний, тривалістю 9 - 10 місяців (останній підрозділяється на 3 підперіоди). У підготовчому періоді заняття проводяться груповим методом в залі 3 рази в тиждень по 30 - 60 хв. Оптимальне число хворих в групі 12 - 15 чоловік. В процесі занять методист повинен стежити за станом займаються: за зовнішніми ознаками втоми, за суб'єктивними відчуттями, ЧСС, частоти дихання і ін. При позитивних реакціях на ці навантаження хворих переводять в основний період тривалістю 9 - 10 місяців. Він складається з етапів. Перший етап основного періоду триває 2 - 2,5 місяці. У заняття на цьому етапі включаються:

1) вправи в тренуючому режимі з числом повторень окремих вправ до 6 - 8 разів, виконуваних в середньому темпі;
2) ускладнена ходьба (на носках, п'ятах, на внутрішній і зовнішній стороні стопи по 15 - 20 с);
3) дозована ходьба в середньому темпі у вступній і заключі- котельної частинах заняття; в швидкому темпі (120 кроків / хв), двічі в основній частині (4 хв);
4) дозований біг у темпі 120 - 130 кроків / хв або ускладнену ходьбу ( "лижний крок", ходьба з високим підйомом колін протягом 1 хв);
5) тренування на велоергометрі з дозуванням фізичного навантаження за часом (5 - 10 хв) і потужності (75% індивідуальної порогової потужності). При відсутності велоергометра можна призначити сходження по сходинках тієї ж тривалості; 6) елементи спортивних ігор.
ЧСС під час навантажень може становити 50 - 60% порогової у хворих 3-го функціонального класу (слабка група) і 65 - 70% - у хворих 1-го функціонального класу ( "сильна група"). При цьому пік ЧСС може досягати 135 уд / хв, з коливаннями від 120 до 155 уд / хв.
Під час занять ЧСС типу "плато" може досягати 95 - 105 уд / хв у слабкій і 105 - 110 - в сильній підгрупах. Тривалість навантаження на цьому пульсі - 7 - 10 хв. На другому етапі (тривалість 5 місяців) програма тренувань ускладнюється, збільшуються тяжкість і тривалість навантажень. Застосовується дозований біг у повільному і середньому темпі (до 3 хв), робота на велоергометрі (до 10 хв) з потужністю до 90% від індивідуального порого вого рівня, гри у волейбол через сітку (8 - 12 хв) із забороною стрибків і однохвилинне відпочинком через кожні 4 хв. ЧСС при навантаженнях типу плато досягає 75% від порогового в слабкій групі і 85% - в сильній. Пік ЧСС досягає 130 - 140 уд / хв. Зменшується роль ЛГ і збільшується значення циклічних вправ та ігор. На третьому етапі тривалістю 3 місяці відбувається інтенсифікація навантажень не стільки за рахунок збільшення "пікових" навантажень, скільки внаслідок подовження фізичних навантажень типу "плато" (до 15 - 20 хв). ЧСС на піку навантаження досягає 135 уд / хв у слабкій і 145 - в сильній підгрупах; приріст пульсу при цьому становить понад 90% по відношенню до ЧСС спокою і 95 - 100% по відношенню до порогової ЧСС.

"Фізична реабілітація", С.Н. Попов 2 005 г