Етапи інгаляційного наркозу

Напередодні операції анестезіолог оглядає хворого і роз'яснює йому необхідність всіх моментів підготовки до наркозу. В день операції все повинно проходити точно за наміченим графіком, щоб не викликати у хворого думки, що в операційній щось «негаразд». Хороша психічна підготовка створює фон для отримання потрібної глибини наркозу при мінімальних витратах анестетика. Збуджений стан хворого зажадає більш високих дозувань анестетика.

Основих етапи інгаляційного наркозу - премедикація, вступний наркоз, підтримання наркозу, виведення з наркозу, екстубація.

Премедикація (медикаментозна підготовка)

Мета премедикації - знизити рефлекторну активність центральної нервової системи, а також знизити метаболічні процеси організму, так як при зниженій активності нервової системи і при зниженому обміні речовин потрібна менша концентрація анестетиків для отримання того ж рівня наркотичного сну. Тоді в ряді випадків стає можливим отримання наркотичного сну навіть за допомогою слабких анестетиків, наприклад закису азоту. Для премедикації найчастіше використовують похідні опію, барбітурової кислоти. Іноді для зниження окислювальних процесів застосовують нейроплегічні і гангліолітіческіе речовини. Для зниження секреції слини застосовують атропін або скополамін (гальмування парасимпатичної системи).

Для попередження можливих побічних дій, пов'язаних з передбачуваним видом знеболення, вдаються до профілактичного призначення відповідних лікарських засобів. Так, для придушення вагусного рефлексу, що стимулюється такими анестетиками, як циклопропан, хлороформ або похідні барбітурової кислоти, призначають атропін; для зниження дратівливості міокарда (що з'являється, наприклад, при ціклопропановом наркозі) призначають новокаїн-амід. Хворим з вираженими болями призначають болезаспокійливі засоби.

Схема звичайної премедикації для дорослої людини: на ніч перед операцією призначають 0,1 г нембутала або 0.1 г люміналу. Вранці за 2 години до операції дають 0,1 г нембутала. За годину до операції підшкірно вводять 1 мл 1% морфіну, 1-2 мл розчину димедролу, 0,5 мл 0.1% атропіну.

В екстреній хірургії морфін може бути призначений внутрішньовенно (0,5-1 мл) в поєднанні з 0,5 мл 0,1% атропіну за 10 хвилин до наркозу.

Для того щоб вступний наркоз пройшов благополучно, необхідно виконувати премедикацію в потрібній дозуванні.

вступний наркоз

Вступний наркоз відповідає періоду насичення організму анестетиком. Бажано, щоб введення в наркоз було швидким, не викликало порушення і неприємних відчуттів. Наркоз повинен бути короткочасним, а глибина його - добре регульованою. Як вступного наркозу найчастіше застосовують барбітурати короткої дії або швидко діючі інгаляційні анестетики (циклопропан, закис азоту, фторотан), що не викликають подразнення слизової дихальних шляхів.

В екстреній анестезіології труднощі в проведенні вступного наркозу зустрічаються у хворих з повним шлунком, так як у них є небезпека аспірації блювотних мас в результаті блювоти і регургітації.

Блювота в умовах дії міорелаксантів неможлива. Однак при міоплегія збільшується небезпека регургітації. Оскільки вона є пасивним актом, пов'язаним з витіканням шлункового вмісту під впливом сили тяжіння, то для попередження регургітації на час вступного наркозу пропонується піднімати головний кінець столу на 20 °.

Однак у хворих в шоковому стані, у хворих з олігемія піднімати головний кінець столу небажано через небезпеку гіпоксії мозку.

Вступний внутрішньовенний тіопенталовим наркоз дає швидко наступаючий сон без стадії збудження.

Небезпека аспірації зригуючих мас при тіопенталовим наркозі дуже висока через те, що захисні рефлекси з трахеї будуть рано пригнічені, а голосова щілина часто зяє.

При призначенні вступного ціклопропанового наркозу (40% циклопропану і 60% кисню) сон настає швидко (хворий засинає через 5-10 вдихів), циркуляторні розлади відсутні. Подальше внутрішньовенне введення міорелаксантів полегшує інтубаціютрахеї. Циклопропан в цій дозуванні зазвичай не викликає блювання. Однак поява регургітації під наркозом можливо. Тому при такому вигляді наркозу також необхідно піднімати головний кінець столу на 20 °.

Циклопропан і фторотан не провокують блювання при вступному наркозі, але в малодосвідчених руках вони можуть надавати важке. побічна дія і тому ними слід користуватися тільки досвідченим фахівцям або під їх наглядом.

Крім постурального, існують і інші методи профілактики аспірації блювотних мас, наприклад введення шлункового зонда перед наркозом з метою відкачування шлункового вмісту. Введення тонкого зонда зазвичай не досягає мети, тому що в шлунку знаходиться також і щільна їжа, яку не вдається вивести по тонкому зонду. Введення дуже товстого зонда не виправдане, тому що не забезпечує повного очищення шлунку, а незручностей хворому приносить багато. Промивання шлунка перед наркозом виправдано тільки при екстрених операціях. Шлунковий зонд вводять і після інтубації, якщо підозрюється повний шлунок. Витягується зонд після закінчення операції при повному відновленні трахеальні рефлексів.

Оскільки блювота може спостерігатися і при введеному шлунковому зонді, то для запобігання її застосовують зонди з надувною манжетою, яка розташовується в просвіті стравоходу. Однак і в цьому випадку іноді трубка викидається зі шлунка разом з блювотними масами.

Інший варіант шлункового зонда має надувну манжетку на шлунковому кінці його. Манжетку роздмухують після того, як шлунковий зонд буде введений в шлунок. Потім трубку підтягують до упору манжетки в кардіальний відділ шлунка, т. Е. Коли манжетка закриє вихід зі шлунка. Нерідко цей зонд доповнюється другий манжеткой, обтурирующем просвіт стравоходу. Трубка залишається в шлунку на весь час наркозу. Цей метод вимагає багато часу, а його ефективність потребує підтвердження.

Якщо очікується, що шлунок у хворого повний (хворий їв за кілька годин до травми). а відкласти операцію не можна, то на період вступного наркозу піднімають головний кінець столу на 20 °, а вступний наркоз здійснюють тіопенталом, циклопропаном або фторотаном з подальшою інтубацією трахеї трубкою з манжетою. Опускають головний кінець столу. Вводять шлунковий зонд. Відсмоктують шлунковий вміст. Якщо є протипоказання до підіймання головного кінця столу (шок, гіповолемія, попереднє введення літичних коктейлів), то для інтубації трахеї показана місцева анестезія. Однак і в цьому випадку може з'явитися блювання незалежно від того, застосовується звичайна або транстрахеального анестезія. Шлунковий зонд вводять ще до вступного наркозу. Після операції, коли у хворого відновилися рефлекси, приступають до екстубаціі. Хворого кладуть на бік (якщо це можливо). Головний кінець столу опус- Кают. Розпускають манжетку і екстубіруют за загальними правилами.

підтримка наркозу

Підтримка наркозу, в період введення в наркоз анестезіолог повинен ретельно стежити за рівнем наркозу до моменту отримання необхідної глибини його. Після цього анестезіолог приступає до періоду підтримки наркозу на обраному рівні, зберігаючи за собою право змінювати його в залежності від чергування травматичності окремих етапів операції, не допускаючи, однак, занадто різких переходів від одного рівня наркозу до іншого, що може саме по собі негативно позначитися на координаційних системах організму.

Надходження ингалируемого анестетика в організм прямо пропорційно обсягу альвеолярної вентиляції і величиною легеневої дифузії. Зниження альвеолярної вентиляції спостерігається: при підвищеному бронхиальном опорі потоку повітря; при зниженій розтяжності легеневої тканини; при ослабленні активності дихальної мускулатури і дихального центру. Перехід анестетика з альвеолярного повітря в кров залежить від дифузійної здатності альвеолярно-капілярної мембрани, показника - кровотік і об'єму циркулюючої крові.

При керованому зовнішньому диханні обсяг альвеолярної вентиляції високий. Але якщо при цьому в альвеолах створюється високий тиск, то перехід анестетика в кров може виявитися зниженим (утруднення альвеолярного кровотоку). При спонтанному диханні величина альвеолярної вентиляції знаходиться в зворотній залежності від обсягу мертвого простору і в прямій від дихального обсягу.

Будь-яке зменшення дихального об'єму і збільшення обсягу мертвого простору знижує обсяг альвеолярної вентиляції і, отже, подача анестетика в кров або виведення його затримується.

Оптимальні співвідношення між глибиною вдиху і обсягом мертвого простору у здорових людей складають в середньому 3: 1 (при обсязі мертвого простору 150 мл і дихальному обсязі 500 мл). Припустимо, що анестезіологічний обсяг мертвого простору становить 60 мл, тоді для збереження відносини 3: 1 дихальний обсяг буде потрібно збільшити до 700 мл, що забезпечить адекватну елімінацію вуглекислоти і доставку кисню разом з анестетиком. У випадках підвищеного опору диханню (опір наркозного апарату або спазм бронхів) у хворого збільшується функціональна залишкова ємність (ФОЕ), а разом з нею зростає і обсяг мертвого простору (на 50-75 мл). В цьому випадку для збереження відносини 3: 1 дихальний обсяг буде потрібно збільшити до 850-950 мл. Приріст обсягу мертвого простору особливо збільшується у хворих з явищами обструктивної емфіземи та бронхітами.

Для контролю за глибиною наркозу анестезіолог враховує показники дозиметрів випарників (для летючих анестетиків) і ротаметрів (для газових анестетиків). При використанні випарників з неточною дозуванням показник шкали приладу має лише орієнтують значення. При призначенні ефірного наркозу анестезіолог повинен навчитися органолептичним методом визначати концентрацію парів ефіру в межах 1-4% (по відчуттях в ротоглотці при вдиханні парів ефіру з наркозного апарату ротом).

Цей метод контролю повністю виключаємо призначення токсичних концентрацій препаратів, якщо цю пробу анестезіолог проводить часто. В апаратах з точним дозуванням випарника потреба в цій пробі відпадає. Крім цього, анестезіолог визначає глибину наркозу клінічно (стежить за очними симптомами, рефлексами з боку дихальних шляхів, серцево-судинної системи, поперечно мускулатури, слизових і шкірних покривів, а також за показаннями електроенцефалограф, оксігемографа, електрокардіографа та інших приладів).

Частота пульсу. Пульс частішає під впливом аміназину, уповільнюється під впливом фторотана і, рідко, промедолу і циклопропана. Самі хірургічні маніпуляції можуть впливати на пульс, і все ж він непогано допомагає діагностиці крововтрат. Так, наприклад, тахікардія - часта ознака олигемии. І як тільки крововтрата буде повністю усунена (гемотрансфузії), тахікардія зникає.

Артеріальний тиск. Підвищується під впливом циклопропану і затримки вуглекислоти і зазвичай знижується при призначенні тіопенталу, фторотана, промедолу і аміназину.

Якщо тиск падає від крововтрати, то це Коломия симптом, який вказує на порушення гемодинаміки і повне виснаження рефлекторних судинних механізмів.

Артеріальний тиск може раптово впасти при зміні положення хворого на операційному столі, особливо при різко вираженої гіповолемії.

Судинні капіляри. Є виключно складним органом, який виконує не тільки функцію діалізірующей напівпроникною мембрани, яка контролює процеси тканинного метаболізму, але також і функцію регуляції гемодинаміки і об'єму циркулюючої крові. Остання функція пов'язана зі здатністю капілярів міняти свій просвіт під впливом нервових, хімічних і гормональних агентів. Рух крові по капілярному руслу залежить від сили натиску крові, створюваного серцем.

При паралічі капілярів в них депонується велика кількість крові. Повернення крові до серця, отже, серцева продуктивність падає. Капіляроскопія під час операції-найбільш точний метод контролю за функціональним станом капілярів.

Орієнтовні дані про функціональний стан капілярного ложа і про характер кровотоку в них можна отримати за допомогою перевірки швидкості наповнення капілярів нігтьової пластинки або шкіри чола, після їх здавлювання. У здорових людей швидкість заповнення спорожнілих капілярів близько 1 секунди. При порушенні капілярного кровотоку цей час різко сповільнюється. Слід пам'ятати, що цей тест (тест Гуедела) не завжди адекватний, особливо в положенні Тренделенбурга або Фовлера.

Наповнення вен. З усіх вен найбільше значення має стан зовнішньої яремної вени. У хворих в горизонтальному положенні на спині набухання цих вен говорить про перевантаження венозної системи кров'ю або про порушення кровотоку через мале коло кровообігу, що небезпечно у літніх людей і в осіб з травмою грудної клітки. Взагалі гиперволемия на операційному столі зустрічається виключно рідко і тому симптом набухання вен повинен найчастіше вказувати на утруднення кровотоку в малому колі. Гиперволемия найчастіше може зустрічатися у дітей, які отримали надлишкові гемотрансфузії, так як їх власний обсяг крові невеликий.

Шкіра, слизові оболонки. Стан шкіри і видимих ​​для анестезіологів має важливе значення в справі контролю за наркозом. При цьому анестезіолог спостерігає за їх кольором і вологістю.

При правильно проведеному наркозі у хворого рожевий колір обличчя, шкіра суха, слизові рожеві, звичайної вологості. При нормоволемии шкірні покриви рожеві. При ціклопропановом наркозі колір шкіри поліпшується завдяки розширенню шкірних судин. При застосуванні аміназину або петидину у великих дозах часто спостерігається блідість.

Шкірна температура. При нормоволемии шкіра тепла. Білизна, яким покритий хворий, може значно підвищити його температуру. І, навпаки, при обробці великих опікових поверхонь температура тіла може впасти. Вона може знизитися при вливанні великих кількостей холодної крові або розчинів. Однак найчастіше температура шкіри залежить від обсягу кровотоку по ній і тому є задовільним показником адекватності заміщення крововтрати. Холодні кінцівки вказують на недостатнє заміщення крововтрати.

Виведення з наркозу

Виведення з наркозу або пробудження по сучасним вимогам має бути здійснене на операційному столі незабаром після закінчення операції. Час припинення подачі анестетика, а також час початку елімінації анестетика з організму в кожному випадку вирішується індивідуально і залежить від застосовуваного анестетика, ефективності альвеолярної вентиляції і від обсягу альвеолярно-капілярної дифузії. Крім того, анестезіолог повинен правильно оцінювати тривалість і травматичність майбутніх маніпуляцій хірурга.

Своєчасне пробудження хворого від наркозу доцільно хоча б тому, що хворий не перебуває під наркозом зайвий час. Якщо глибина наркозу була оптимальною, то у хворого зазвичай дуже швидко відновлюється рефлекторна активність, необхідна йому для адаптації до нових умов післяопераційного періоду. Якщо наркоз був глибоким і супроводжувався вираженою біохімічної травмою, то пробудження затягується, рефлекторна активність відновлюється повільно. У таких хворих часто спостерігаються посленаркозном ускладнення. Вони вимагають особливо уважного і безперервного спостереження за станом серцевої діяльності, дихання. Якщо є підозри, серцевої або легеневої недостатності необхідно вживати термінових і енергійних заходів.

екстубація

При нормальному перебігу операції і наркозу, при правильно проведеному періоді виведення з наркозу до кінця операції у хворого повністю відновлюється активність поперечно мускулатури. Свідомість повертається. Хворий реагує на роздратування трахеї трубкою, виконує накази анестезіолога (відкриває очі, рот). В цьому випадку хворих дозволяється екстубіровать. Перед екстубація аспіратор осушують трахеобронхиальное дерево, прибирають все тампони з рота (залишаючи між зубів розпірку), осушують її за допомогою тампонів або аспиратора, випускають повітря з манжети і обережним рухом видаляють інтубаційну трубку, після чого знову аспіратор або тампоном ретельно осушують рот і глотку і контролюють частоту, глибину дихання, тиск, частоту пульсу. Все це необхідно робити, щоб своєчасно виявити можливі раптові ускладнення (параліч дихання, зупинка серця, ларингоспазм. Падіння артеріального тиску, колапс, блювання і асфіксія) і швидко провести необхідні лікувальні заходи. Рефлекторні ускладнення у відповідь на екстубацію розвиваються, як правило, при наявності гіпоксії та гіперкапнії.