Ентеровірусна (коксаки і есно) інфекція

Ентеровірусна (КОКСАКИ І ЕСНО) ІНФЕКЦІЯ

Ентеровірусні інфекції - гострі інфекційні захворювання, що викликаються кишковими вірусами з групи Коксакі і ЕСHО, відрізняються великою різноманітністю клініки, нерідко пов'язані з ураженням ЦНС, м'язів (в тому числі міокарда), шкірних покривів.

Збудники - кишкові віруси, які відносяться до групи вірусів (сімейство Picornaviridae. Рід Enterovirus). Існують 23 серотипу вірусу Коксакі А, 6 серотипів Коксакі В, 32 серотипу вірусів ECHO і 5 ентеровірусів людини (ентеровіруси 68-72 типів). Ентеровірус 70 є збудником гострого геморагічного кон'юнктивіту. Ентеровірус 72 відповідає вірусу гепатиту А.

Всі ентеровіруси мають ряд загальних властивостей: вони мають невеликі розміри (15-35 нм), містять РНК, стійкі до ефіру, 70% -ному спирті, 5% -ному лізол і до заморожування. Здатні до розвитку на різних первинних і перещеплюваних культурах тканин. Інактивація вірусів відбувається при обробці 0,3% -ним розчином формаліну, хлорсодержашімі препаратами при концентрації хлору 0,3-0,5 г / л, а також при висушуванні, ультрафіолетовому опроміненні, дії високих температур.

Джерело інфекції - тільки людина (хворий або вірусоносій). Шляхи передачі: від хворих - повітряно-крапельний, від носіїв - фекально-оральний. Поширеність інфекції повсюдна. Сезонність відзначається в країнах з помірним кліматом, причому захворюваність підвищується в кінці літа - початку осені. Сприйнятливий контингент - переважно діти та особи молодого віку.

Ентеровірусні інфекції можуть зустрічатися як спорадичні випадки, локальні спалахи (зазвичай в дитячих колективах), а також в якості великих епідемій, що вражають цілі країни.

Вхідними воротами для ентеровірусної інфекції служать слизові оболонки верхніх відділів респіраторного і травного тракту. У ряді випадків на місці впровадження ентеровірусів розвиваються запальні зміни слизових оболонок (синдром гострого респіраторного захворювання, фарингіти герпангіна). Там відбувається первинне розмноження збудника, а після закінчення періоду накопичення віруси проникають в кров (вірусемія) і розносяться її струмом по всьому організму.

Відзначено виражений тропізм ентеровірусів до клітин нервової системи, м'язів і епітеліальних клітин, що характерно і для клінічної картини більшості форм інфекції, і для морфологічних змін у відповідних тканинах. Певну роль відіграє і лимфогенное поширення вірусів. Можливо внутрішньоутробне ураження плода при інфікуванні вагітної жінки. Імунітет після перенесеного ентеровірусного захворювання (або инаппарантной інфекції) носить характер типоспецифічного. Відзначено також перехресні імунологічні реакції до деяких ентеровірусу.

Класифікація клінічних форм ентеровірусної інфекції.

II. Епідемічна міалгія.

III. Серозний менінгіт.

IV. Паралітичний мієліт.

V. Енцефаломіокардіт новонароджених.

VI. Ентеровірусний енцефаліт.

VII. Ентеровірусний міокардит, перикардит.

VIII. Інфекційна екзантема.

IX. «Мала» хвороба (триденна лихоманка, Коксакі- і ЕСНО-лихоманка).

X. Гострий ентеровірусний катар верхніх дихальних шляхів.

XI. Ентеровірусна діарея.

XII. Епідемічний геморагічний кон'юнктивіт.

Тривалість інкубаційного періоду - від 2 до 10 днів (зазвичай 3-4 дні). Характерно гострий початок будь-якої з різноманітних клінічних форм захворювання. Нерідко відзначається закономірність розвитку тієї чи іншої форми в залежності від типу вірусу-збудника. Ряд форм може викликати будь-який тип вірусу. Можуть спостерігатися і змішані форми ентеровірусної інфекції.

Збудниками герпангіни можуть виступати віруси Коксакі А (серотипи 2, 3, 4, 6, 7 і 10) і Коксакі В-3. Характерно гострий початок захворювання з коротким періодом підвищення температури тіла до фебрильних цифр при задовільному загальному стані хворих. Тривалість гарячкового періоду - 2-5 днів. Хворі скаржаться на помірні болі в горлі або не скаржаться на них взагалі. При огляді відзначаються типові зміни зіву: на тлі помірної гіперемії слизової оболонки виникають поодинокі (від 1 до 2) чітко відокремлені елементи, які іноді мають вигляд невеликих папул (1-2 мм в діаметрі). Папули досить швидко перетворюються в пухирці (до 5 мм), наповнені прозорою рідиною, які в свою чергу лопаються з подальшим поверхневим виразкою. Дрібні виразки покриваються сіруватим нальотом, їх оточує вузький віночок гіперемійованою слизової оболонки. Окремі виразки можуть зливатися, утворюючи більш великі дефекти (до 7 мм). Типові місця локалізації - на передніх дужках, мовою, небі, язичку, піднебінних мигдаликів. Епітелізація дефекту слизової оболонки настає до 4-7-го дня хвороби, ніяких слідів не залишається. У 1/3 хворих спостерігаються симптоми інших форм ентеровірусних захворювань.

Епідемічна міалгія (хвороба Борнхольм)

Збудниками є віруси Коксакі В (типи 1-5), Коксакі А-9 і, можливо, деякі віруси ECHO (типи 1, 6, 9). Початок захворювання гострий. На тлі повного здоров'я раптово виникають озноб, фебрильна лихоманка (до 39-40 ° С) і майже відразу з'являються сильні м'язові болі з переважною локалізацією в м'язах живота (часто в пупкової області) і в нижніх відділах грудної клітини. Посилення болю відзначається при русі, кашлі. Міалгії носять нападоподібний характер і тривають 5-10 хв з повторенням через кожні 30-60 хв. Іноді вони можуть бути більш тривалими (від декількох годин до 1-2 діб).

Тривалість гарячкового періоду зазвичай становить 2-3 дня. У 50% випадків спостерігається друга хвиля лихоманки з новим нападом болю. У низки пацієнтів в цей період приєднується клініка серозного менінгіту (на 5-7-й день хвороби). З інших симптомів часто зустрічаються гіперемія слизової оболонки зіва, лімфаденопатія, іноді висип.

Причиною розвитку серозного менінгіту можуть бути будь-які групи ентеровірусів (Коксакі А - типи 2, 4, 7, 9, Коксакі В - типи 1-5, ECHO - типи 4, 6, 9, 11, 16, 30). Це одна з найпоширеніших форм ентеровірусних інфекцій, що зустрічається як у вигляді спорадичних випадків, так і у вигляді епідемічних спалахів. Початок захворювання гострий з швидким підвищенням температури тіла до фебрильних цифр і вираженими симптомами загальної інтоксикації. До кінця 1-го або на 2-й день хвороби виникають чітко окреслені менінгеальні знаки (сильний головний біль, блювота, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.). У ряду хворих відзначаються симптоми інших форм ентеровірусної інфекції (міалгія, висип, ураження міокарда, гіперемія слизової оболонки зіва). При дослідженні ліквору цереброспінальної рідина витікає під тиском, прозора, цитоз становить 200-300 в 1 мкл, нейтрофілів буває до 50%, рівень цукру і хлоридів в межах норми. У деяких випадках може відзначатися друга хвиля гарячки.

Захворювання може бути викликане вірусами Коксакі А (типи 4, 7, 10, 14) і В (типи 1-6), а також вірусами ECHO (типи 2, 4, 6, 7, 9, 11, 16). За клінічній симптоматиці схожий на паралітичні форми поліомієліту, але з більш легким перебігом. Парези і паралічі проходять відносно швидко з відновленням рухових функцій. У ряді випадків перебіг може бути більш важким, описані летальні випадки.

Збудниками захворювання можуть служити віруси Коксакі В (типи 2-5). Енцефаломіокардіт новонароджених відрізняється важким перебігом і високою летальністю (до 60-80%). Захворювання може зустрічатися у вигляді невеликих спалахів. Серед основних клінічних симптомів відзначені лихоманка, розлади харчування, підвищена сонливість, судоми, ціаноз, жовтяниця, тахікардія, розширення меж серця, колапс, геморагії, збільшення печінки і селезінки, пронос.

Збудниками енцефаліту можуть бути віруси Коксакі і ECHO. Тяжкість захворювання може варіювати в широких межах. У легких випадках клініка характеризується появою окремих, не різко виражених симптомів і змінами ЕЕГ. У важких випадках можуть спостерігатися як загальномозкові симптоми (порушення свідомості, хореоподобние посмикування м'язів, судоми), так і ознаки осередкового ураження центральної нервової системи (ністагм, параліч лицьового нерва та ін.).

Ентеровірусні міокардити, перикардити

Причиною розвитку перикардитов і миокардитов може бути інфікування вірусами Коксакі В (типи 2-5) і вірусами ECHO (типи 1, 6, 8, 9, 19). Характерно гострий початок захворювання з появою помірної лихоманки, загальної слабкості. Поступово приєднуються болі в області серця, глухість серцевих тонів, шум тертя перикарда, можливий випіт в порожнину перикарда. Виявляються характерні для міокардиту зміни ЕКГ. Прогноз сприятливий.

Синоніми: бостонская висип, епідемічна екзантема, кореподобная і краснухоподобная екзантеми. Причиною захворювання найчастіше бувають віруси ECHO (типи 4, 5, 9, 12, 16, 18), а також віруси Коксакі (А-9, А-16, В-3). Початок хвороби гострий. Відзначаються фебрильная лихоманка до 38-39 ° С, симптоми інтоксикації (слабкість, головний біль, м'язові болі, болі в горлі). Через 1-2 дні на шкірі хворого виявляється висип, яка носить характер краснухо- або короподібного, рідше вона може бути скарлатиноподібної або петехиальной. Типова локалізація висипу - тулуб, кінцівки, обличчя, стопи. Через 3-4 дні вона зникає. Тривалість гарячкового періоду - 1-7 днів.

У ряді випадків можуть спостерігатися прояви інших форм інфекції (серозний менінгіт, епідемічна міалгія). Одним з варіантів перебігу ентеровірусної екзантеми є ураження кистей, стоп, порожнини рота. Клінічними ознаками захворювання є висипи у вигляді невеликих везикул діаметром 1-3 мм, злегка виступають над рівнем шкіри і оточених віночком гіперемії з типовою локалізацією на пальцях кистей і стоп. Вони виникають на тлі помірної інтоксикації і субфебрильної лихоманки. При цьому одномоментно на слизової оболонки ротової порожнини (язик, внутрішня поверхня щік) виникають поодинокі невеликі афтозні елементи. Захворювання викликається вірусами Коксакі А (серотипи 5, 10, 16).

Синоніми: триденна лихоманка, літній грип, невизначена лихоманка, Коксакі- і ЕСНО-лихоманка. Збудником захворювання може бути будь-який тип ентеровірусів. Протікає легко, відрізняється короткочасністю, а також відсутністю виражених змін з боку окремих органів і систем. Клінічно спостерігаються помірна короткочасна лихоманка (1-3-денна), млявість, нездужання, м'язові болі. У низки пацієнтів можуть зустрічатися стерті ознаки інших форм інфекції (не різко виражена епідемічна міалгія, герпангіна без типових змін до зіві, слабкі менінгеальні симптоми та ін.).

Гострий катар верхніх дихальних шляхів - одна з форм захворювання, яку здатні провокувати багато ентеровіруси. Ця форма є домінуючою при інфікуванні вірусом Коксакі А-21. Клінічно відзначається неспецифічне запалення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (ринофарингіт, ларингіт, у дітей може виникнути синдром крупа). Супроводжується короткочасною лихоманкою, тому клінічно гострий катар верхніх дихальних шляхів не відрізняється від ГРВІ іншої етіології.

Діарея ентеровірусної природи може бути переважною формою захворювання при різних серотипу збудників. Діарейнимсиндром при цьому виходить на перший план як основна ознака захворювання або поєднується з симптоматикою інших форм ентеровірусної інфекції. Діарея частіше спостерігається у дітей, однак може зустрічатися як основна форма і у дорослих. У ряді випадків діарея та інші симптоми ентероколіту поєднуються з вираженою картиною гострого мезаденита, що призводить до ускладнень в діагностиці.

Епідемічний геморагічний кон'юнктивіт

Причиною епідемічного геморагічного кон'юнктивіту є інфікування ентеровірусом-70. Характерно гострий початок захворювання. Інфекція вражає спочатку одне око, потім, через 1-3 дні, процес переходить і на друге око. Хворі скаржаться на світлобоязнь, сльозотеча, відчуття стороннього тіла. При цьому загальний стан хворого практично не страждає. Об'єктивно відзначаються набряк повік, набряклість і гіперемія кон'юнктив, точкові крововиливи в кон'юнктиву, частіше верхньої повіки. Характерно убоге відокремлюване з кон'юнктивального мішка, слизисто-гнійного або серозного характеру. Пошкодження рогової оболонки зазвичай не спостерігаються. Клінічне поліпшення відзначається на 7-10-й день захворювання, повне одужання настає до кінця 2-го тижня.

Діагностика і диференціальна діагностика.

Деякі клінічні форми ентеровірусної інфекції мають досить характерною симптоматикою - герпангіна, епідемічна міалгія, серозний менінгіт з екзантеми, епідемічний кон'юнктивіт, в зв'язку з чим діагностувати їх легко, особливо в період епідемічних спалахів.

Значні труднощі викликає діагностика спорадичних випадків ентеровірусних захворювань. З метою підтвердження діагнозу і точної діагностики використовують лабораторні методи дослідження, в тому числі виділення вірусів з слизу і змивів зіва, цереброспинальной рідини, випорожнень, а також серологічні методи. В останньому випадку використовуються парні сироватки (перша - до 4-5-го дня хвороби, друга - після 14-го дня). При наростанні титру антитіл в 4 рази і більше діагноз вважається обгрунтованим. Застосовуються також реакція нейтралізації з еталонними штамами ентеровірусів (на тканинних культурах або новонароджених мишах), РСК, РГГА, реакція преципітації в гелі. Виділення ентеровірусів з випорожнень можливо і у здорових вірусоносіїв.

Диференціальна діагностика ентеровірусних інфекцій проводиться в залежності від особливостей клінічної форми захворювання. Серозні менінгіти диференціюють з серозними менінгітами іншої етіології, геморагічний кон'юнктивіт - з іншими інфекційними кон'юнктивіту, діарею - з ротавірусної діареї, поліоміелітоподобних форми - з поліомієлітом і т. Д. При проведенні диференціальної діагностики епідемічної міалгії, яка клінічно схожий на синдром «гострого живота» ( гострий апендицит, кишкова непрохідність та ін.), необхідно залучати хірургів.

Етіотропне лікування не розроблено. Хворим показані загальнозміцнюючі і симптоматичні засоби. Ряд форм (менінгіти, міокардит та інфекційні екзантеми) вимагають призначення глюкокортикоїдів (преднізолон по 30-40 мг на добу з подальшим поступовим зниженням дози). Курс лікування - 5-7 днів. Є відомості про позитивний вплив імуноглобулінів з високим титром антитіл при лікуванні хворих важкими формами ентеровірусного енцефаліту при наявності дефіциту антитіл.

Прогноз в більшості випадків сприятливий; серйозний - при міеліта і енцефалітах, несприятливий - при енцефаломіокардіта новонароджених. Втрата працездатності за своїми термінами залежить від форми інфекції. Стаціонарне лікування при серозних менінгітах триває 2-3 тижні, хворого виписують при настанні повного клінічного одужання і санації цереброспинальной рідини.

Профілактика та заходи в осередку.

Специфічна профілактика не розроблена. Введення імуноглобуліну не приводить до вираженого профілактичного ефекту. Хворих ізолюють на термін не менше 14 днів. Карантин для контактних в дитячих установах встановлюється на той же термін після припинення контакту і завершення заключної дезінфекції.

В осередку проводять комплекс протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження інфекцій з повітряно-краплинним і фекально-оральним механізмом передачі. Співробітники пологових будинків і дитячих установ, що знаходилися в контакті з хворими, на 14 днів переводяться на іншу роботу.