ендотрахеальні трубки

За допомогою ендотрахеальної трубки вдихати суміш можна подавати безпосередньо в трахею. Виробництво ендотрахеальних трубок в США регулюється вимогами Американських національних стандартів для анестезіологічного обладнання (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В якості сировини для виготовлення трубок найчастіше використовують полівінілхлорид. Минулі біологічне тестування і нетоксичні трубки маркуються "I.T." або "Z-79". Кривизну і жорсткість ендотрахеальної трубки можна змінити введенням в її просвіт провідника (стилета). Дистальний кінець трубки має косий зріз для полегшення візуалізації голосових зв'язок і контролю введення. Ен-дотрахеальная трубка моделі Мерфі має додатковий отвір (вічко Мерфі), що знижує ризик повної оклюзії трубки (рис. 5-12).

ТАБЛИЦЯ 5-2.Правіла, дотримання яких необхідно для успішної установки ларингеальной маски

1. Підбирають маску необхідного розміру (див. Табл. 5-3) і перевіряють її на предмет витоків

2. Передній край спущеною манжетки не повинен мати складок і зморшок. Манжета повинна бути відвернута назад (див. Рис. 5 - 10A)

3. Мастять тільки нижню сторону манжети

4. Перед введенням маски необхідно переконатися в адекватності рівня анестезії (регіонарна блокада або загальна анестезія). Пропофол в поєднанні з опадами забезпечує чудову анестезію, порівнянну з такою при введенні тіопенталу

5. Хворого укладають в "принюхуватися положення" (розгинають голову в атлантозатилочного зчленуванні і злегка згинають шию) (див. Рис. 5 - 10Б і 5 - 17)

6. Вказівний палець використовують в якості направителя манжетки, ковзаючи по твердого піднебіння і спускаючись в гіпофарінксом до відчуття опору (див. Рис. 5 - 10B). Чорна поздовжня лінія на масці завжди повинна бути орієнтована краніальної (т. Е. Має розташовуватися під верхньою губою)

7. Роздмухувати манжетку маски слід розрахунковим обсягом повітря (див. Табл. 5-3)

8. Протягом всього періоду використання маски необхідно підтримувати адекватний рівень анестезії

9. Обструкція дихальних шляхів відразу після введення маски пов'язана з пролапсом надгортанника або минущим ларингоспазмом

10. До пробудження не рекомендується відсмоктувати виділення з глотки, спустошувати манжетку або видаляти ларингеальну маску (критерій пробудження - відкривання рота по команді)

ТАБЛИЦЯ 5-3.Завісімость розміру ларингеальной маски і об'єму повітря в манжеті від антропометричних характеристик хворого

Опір повітряному потоку залежить перш за все від діаметра трубки, а також від її довжини і кривизни. Розмір ендотрахеальної трубки зазвичай відповідає внутрішньому діаметру, виміряного в мм, або ж - значно рідше - його позначають згідно Французької шкалою (зовнішній діаметр в мм, помножений на 3). Вибір розміру трубки - це завжди свого роду компроміс між бажанням максимально збільшити потік дихальної суміші, що досягається при великому діаметрі трубки, і звести до мінімуму ризик травми дихальних шляхів, чому сприяє малий діаметр (табл. 5-5).

Більшість ендотрахеальних трубок для дорослих забезпечені системою раздувной манжетки, що складається з клапана, контрольного (пілотного) балона, сполучної трубочки і власне манжетки (див. Рис. 5-12). Клапан запобігає втраті обсягу після роздування манжетки. Стан контрольного балона є важливим індикатором стану манжетки. Сполучна трубочка для роздування манжетки з'єднує клапан з порожниною манжетки і частково впаяна в стінку трубки. Манжета забезпечує герметичний контакт ендотрахеальної трубки з трахеєю, що дозволяє проводити примусову вентиляцію під позитивним тиском pi знижує ймовірність аспірації шлункового вмісту. Трубки без манжетки зазвичай застосовуються у дітей з метою зменшити ризик отримання травми від здавлення і розвитку постінтубаціонного крупа (див. Гл. 44). Існує два основних типи манжет: високого тиску (pi малого обсягу) і низького тиску (високої обсягу).

Манжети високого тиску роблять значний ішемічне вплив на слизову оболонку трахеї і в меншій мірі підходять для тривалої інтубації. При використанні трубок з манжетами низького тиску збільшується ризик появи постінтубаціонних болів в горлі (пов'язані з більшою поверхнею контакту манжети і слизової оболонки), аспірації, спонтанної екстубаціі і труднощів при введенні трубки в трахею ( "висить" манжетка). Проте, у зв'язку з меншим ушкоджувальною дією на слизову оболонку, широко рекомендується використовувати саме трубки з манжетами низького тиску.

ТАБЛИЦЯ 5-4.Преімущества і недоліки використання ларингеальной маски в порівнянні з лицьовою маскою і ендотрахеальної трубкою

У порівнянні з лицьової маскою

Руки анестезіолога вільні Краща герметизація у хворих з бородою Менше витрат при ЛОР-хірургії У багатьох випадках легше підтримувати прохідність дихальних шляхів Захищає від аспірації глоточного секрету Менше ризик травмування лицьового нерва і очей Нижче ступінь забруднення повітря в операційній

Більш инвазивная методика Вище ризик отримання травми дихальних шляхів Необхідно купувати нову навичку Потрібно більш глибока анестезія Необхідна рухливість в скронево-нижньощелепного суглоба Закис азоту дифундує в манжетку Значна кількість протипоказань (див. Текст)

У порівнянні з ендотрахеальної трубкою

Менша інвазивність Потрібно менша глибина анестезії Альтернатива при важкій інтубації Менше ризик отримання травми зубів і гортані Менше ризик розвитку ларинго- і бронхо-спазму Не потрібні міорелаксанти Не потрібно задовільна рухливість шиї Менш виражено підвищення внутрішньоочного тиску Менше ризик потрапляння в стравохід або бронх

Ризик аспірації вмісту шлунка Хворий може лежати тільки на спині Методика небезпечна при ожирінні Існує обмеження максимального тиску на вдиху Дихальні шляхи захищені гірше Вище ризик витоку дихальної суміші та забруднення повітря в операційній Викликає роздування шлунка

ТАБЛИЦЯ 5-5. Рекомендації по підбору трубки при оротрахеальной інтубації

Тиск в манжеті залежить від ряду факторів: від обсягу, яким вона заповнюється; від співвідношення діаметрів манжетки і трахеї; від розтяжності трахеї і манжети; від внутригрудного тиску (тиск манжетки зростає при кашлі). Під час загальної анестезії закис азоту дифундує з слизової оболонки трахеї в порожнину манжетки, тому тиск в манжеті може збільшуватися.

Ендотрахеальні трубки, в залежності від призначення, виконуються в різних модифікаціях-ях. Гнучкі, вигнуті, армовані спіраллю ендотрахеальної трубки протистоять перегину-нию і можуть застосовуватися при деяких операціях на голові і шиї або в положенні хворого на животі. Якщо ж під впливом екстремального тиску армована трубка все-таки деформувалася (наприклад, прокинувшись, хворий здавив її зубами), то просвіт її окклюзірующего і трубку необхідно замінити. Серед інших модифікацій слід згадати мікроларінгеальние трубки (див. Гл. 39), вигнуті під прямим кутом ендотрахеальні трубки (див. Рис. 39-1 і 39-3) і двухпро-светние ендотрахеальні трубки (див. Рис. 24-8 ).

Мал. 5-11. А. Стравохідно-трахеальная комбінована трубка має два просвіту і дві надувні манжетки. Б. При попаданні дистального кінця в стравохід дихальна суміш через бічні отвори блакитний трубки потрапляє в гортань, а звідти - в трахею. В. При попаданні дистального кінця в трахею дихальна суміш через торцеве отвір прозорою трубки надходить безпосередньо в трахею

Мал. 5-12. Ендотрахеальний трубка Мерфі

Ларингоскоп - інструмент, застосовуваний для огляду і інтубації трахеї. Рукоятка одночасно є ємністю для джерела живлення (батарейки) лампочки, розташованої на клинку (рис. 5-13). Найбільш широко використовуються вигнуті клинки Макінтоша і Міллера, розроблені в США. Вибір клинка залежить від особистих пристрастей анестезіолога і анатомічних особливостей хворого. Оскільки ідеального клинка для всіх клінічних ситуацій немає, анестезіолог повинен легко і вміло користуватися будь-яким клинком (рис. 5-14).

Гнучкий волоконно-оптичний бронхоскоп (фібробронхоскоп)

У деяких хворих, наприклад при тугопо-двіжності в скронево-нижньощелепного суглоба або при вродженої патології верхніх дихальних шляхів, пряма ларингоскопія ригідні ларингоскопом небажана або навіть неможлива. У подібних випадках для непрямої візуалізації гортані застосовують гнучкий волоконно-оптичний бронхоскоп (рис. 5-15). Основний вузол інструменту представляє собою пучок оптичних волокон, що передають світло і зображення шляхом внутрішніх відображень; промінь світла, потрапивши в волокно на одному кінці, виходить на протилежному незміненим. Фібробронхоскоп містить два оптичних пучка, кожен з яких складається з 10 000-15 000 волокон. Один з них передає світло від джерела (світловод), в той час як інший передає зображення.

Мал. 5-13. жорсткий ларингоскоп

Мал. 5-15. Гнучкий волоконно-оптичний бронхоскоп (фібробронхоскоп)

Маніпулюючи спеціальним механізмом, можна змінювати кут кривизни дистального кінця бронхоскоп і кут огляду. Аспіраційний канал призначений для відсмоктування секрету, інсуффля-ції кисню або інсталяції місцевого анестетика. Аспіраційний канал важко чистити, він може бути джерелом інфікування; крім того, при наявності аспіраційного каналу діаметр бронхоскоп значно збільшується.

Методика прямої ларингоскопії та інтубації трахеї

Показання до інтубації

Введення інтубаційної трубки в трахею - звичайна для анестезіолога маніпуляція. Проте ця процедура небезпечна і не всі хворі, котрі піддаються загальної анестезії, потребують її. Інтубація показана при ризику аспірації, при хірургічних втручаннях на органах черевної та грудної порожнини, на голові pi шиї. Для короткочасних втручань (цистоскопія, офтальмологічне дослідження під анестезією) цілком прийнятна масочная вентиляція.

Підготовка до ларингоскопії

Підготовка до інтубації включає перевірку обладнання і правильне укладання хворого. Слід перевірити інтубаційну трубку. Манжетку тестують, роздуваючи її за допомогою шприца об'ємом 10 мл. Збереження тиску в манжеті після від'єднання шприца свідчить про повноцінне стані манжетки і клапана. Деякі анестезіологи обрізають ендотрахеальну трубку з проксимального кінця до розрахункової довжини, щоб уникнути інтубації бронха або перегину-ня (див. Табл. 5-5). Для запобігання розгерметизації коннектор слід приєднувати до трубки якомога щільніше. При необхідності в ендотрахеальну трубку вводять провідник (стилет) і потім згинають її подібно хокейної ключки (рис. 5-16). Згинання трубки показано при передньому розташуванні гортані. Перевіряють контакт клинка з рукояткою ларингоскопа і лампочку. Яскравість світла має залишатися незмінною навіть при погойдуванні. Миготіння сигналізує про погане електричному контакті, в той час як поступове згасання свідчить про виснаження джерела живлення (батарейок). Завжди слід мати під рукою готові до роботи запасні рукоятку, клинок, ендотрахеальну трубку (на один розмір менше використовуваної для першої спроби) і провідник. Необхідно забезпечити готовність відсмоктування на випадок раптового відходження мокроти, кровотечі або блювоти.

Мал. 5-16. Ендотрахеальний трубка з введенням в просвіт клюшкообразний зігнутим провідником

Успішна інтубація часто залежить від правильного положення хворого. Під час ларингоскопії висота операційного столу повинна бути відрегульована таким чином, щоб голова хворого розташовувалася на рівні мечоподібного відростка інтубі-рующего - це дозволяє уникнути надмірного напруження м'язів спини анестезіолога. При прямій ларингоскопії відбувається зміщення м'яких тканин глотки, що забезпечує пряму лінію огляду від передодня рота до входу в гортань. Помірний підйом голови при одночасному розгинанні в ат-лантозатилочном зчленуванні створює шукане поліпшене ( "принюхуватися") положення (рис. 5-17). Згинання в нижнешейном відділі досягається при підкладання під голову невеликої подушки.

Підготовка до індукції і інтубації включає також обов'язкову попередню оксигена-цію (преоксігенацію). Преоксігенація полягає в декількох глибоких вдихів 100% кисню, що забезпечує додатковий рівень безпеки, якщо після індукції анестезії виникають труднощі при вентиляції. Преоксігенацію не проводять, якщо хворий не переносить накладення маски і масочний вентиляцію - за умови, що у нього немає супутніх захворювань легенів.

Після індукції загальної анестезії анестезіолог стає свого роду хранителем хворого. Оскільки загальна анестезія пригнічує захисний корені-ний рефлекс, слід вжити заходів проти випадкового пошкодження рогівки. Для цього накладають очну мазь на вазеліновій основі і закривають очі захисними серветками.

Ларингоскопію зазвичай виконують домінує рукою (для більшості людей це ліва рука). Рот хворого широко відкривають, клинок вводять по правій стороні ротоглотки, уникаючи пошкодження зубів. Мова зміщують вліво і піднімають клинком вгору, до склепіння глотки. Кінчик вигнутого клинка вводять в валлекул (ямку, розташовану на передній поверхні надгортанника), тоді як кінчиком прямого слід піднімати безпосередньо надгортанник.

Рукоятку ларингоскопа просувають вгору і вперед перпендикулярно до нижньої щелепи, поки в поле зору не з'являться голосові зв'язки (рис. 5-18). Слід уникати опори на зуби. Ендотрахеальну трубку беруть в праву руку і проводять через розкриту голосову щілину. Манжета повинна розташовуватися в верхніх відділах трахеї, але нижче гортані. Ларингоскоп виводять з рота, знову уникаючи пошкодження зубів. Щоб зменшити пошкодження слизової оболонки трахеї, манжетка заповнюється мінімальним обсягом, що забезпечує герметичність при ШВЛ. Відчуття від здавлювання "пілотного" балона пальцями не є достовірною ознакою повноцінного заповнення манжетки.

Відразу ж після інтубації необхідно провести аускультацію над легкими і в епігастрії, а також оцінити капнографіческую криву на моніторі, щоб підтвердити положення трубки в трахеї (рис. 5-19 і 6-29). При найменших сумнівах щодо положення трубки розумніше видалити трубку і вентилювати хворого через лицьову маску. Якщо ж трубка знаходиться в трахеї, її закріплюють в потрібному положенні шнурками або лейкопластиром (рис. 5-20). Хоча безперервна капногра-фіческая крива правильної форми - найбільш достовірна ознака перебування трубки в дихальних шляхах, вона не дозволяє виключити интубацию бронха. Ранньою ознакою потрапляння трубки в бронх є збільшення пікового тиску вдиху. Нескладний прийом дозволяє підтвердити правильне положення трубки: при короткочасному стисканні контрольного балона перераздутіе манжетка пальпується іншою рукою в яремної вирізки. Манжета не повинна визначатися вище рівня перстневидного хряща, так як її тривале перебування в гортані може привести до захриплості голосу в післяопераційному періоді. Положення трубки можна підтвердити при рентгенографії грудної клітини, але зазвичай в цьому не виникає необхідності. Представлена ​​вище методика відноситься до хворих, які перебувають без свідомості. Хворі в свідомості важко переносять оротрахеальную интубацию. Внутрішньовенна седація, зрошення ротоглотки аерозолем місцевого анестетика, регіонарна блокада і постійне спілкування з хворим під час процедури - все це значно полегшує інтубацію при збереженій свідомості.

При невдалої інтубації повторні спроби при тих же умовах зазвичай призводять до негативних результатів. Для зниження ризику повторного невдачі слід змінити умови інтубації: поміняти положення хворого, взяти трубку меншого розміру, використовувати провідник, поміняти клинок, спробувати інтубувати через ніс або навіть попросити допомоги в іншого анестезіолога. Якщо ж виникають проблеми з вентиляцією через лицьову маску, необхідно негайно забезпечити прохідність дихальних шляхів будь-яким альтернативним способом: використовувати ларингеальну маску, стравохідно-трахеальних комбіновану трубку, коникотомию в поєднанні з високочастотної струменевого вентиляцією або навіть трахеостомию. При важкій інтубації слід керуватися алгоритмом дій, розробленим Американським товариством анестезіологів (рис. 5-21).