Ендопротезування кульшового суглоба 1

відсутністю ознак неспроможності остеосинтезу до 3-4 місяців після операції дозволяється поступово збільшується дозоване навантаження при ходьбі з милицями. Повне навантаження показана тільки після завершення консолідації перелому. Постійне диспансерне спостереження пацієнтів з даною патологією дозволяє знизити кількість ускладнень або своєчасно перейти на іншу систему лікування (межвертельной волиізірующе-медіалізірующая остеотомія в разі незрощення при збереженні життєздатності голівки стегна або ендопротезування кульшового суглоба при асептичному некрозі головки і посттравматичному деформуючому артрозі).

Через труднощі виконання анатомічної репозиції і недостатнього кровопостачання головки остеосинтез переломів шийки стегна часто ускладнюється формуванням помилкових суглобів і асептичним некрозом. Тому в даний час при переломах даної локалізації у пацієнтів похилого та старечого віку перевага віддається ендопротезування тазостегнового суглоба. Це втручання забезпечує швидку і безпечну мобілізацію хворого і дозволяє вже в ранньому реабілітаційному періоді ходьбу з повним навантаженням на оперовану кінцівку.

Історія ендопротезування кульшового суглоба налічує понад 70 років. Першими високотехнологічними протезами головки стегна з интрамедуллярной ніжкою, виконаними з віталліума (кобальт-хром-молібденовий сплав), стали протези F.R. Trompson (США, 1950) і A.T.Moore (Англія, 1951). Саме впровадження цих однополюсних протезів зробило пластику голівки стегна (геміартропластіку) стандартним оперативним втручанням. Зростанню популярності однополюсного протезування сприяли простота методики, висока ефективність і швидкоплинність операції, невеликий обсяг крововтрати і можливість швидкої реабілітації пацієнтів.

З початку 70-х років багато фірм-виробники почали випуск рознімних геміпротезов, що полегшило процедуру підбору імплантатів необхідного розміру і. зменшило травматичність операції.

На наш погляд, протез Мура - ЦІТО мав ряд істотних недоліків. Наявність довгої шийки вимагало виконання остеотомії на рівні малого рожна. При цьому віддалялася стегнова шпора - найміцніша частина проксимального відділу, здатна забезпечити оптимальну опору для комірця протеза. Вузька довга ніжка одного типорозміру не могла добре заклініваться в широких кістковомозкових каналах циліндричної форми. Прямокутний поперечний переріз ніжки і наявність отворів в її проксимальної частини ускладнювало успішне застосування цементної фіксації. Мале число типорозмірів головок погіршувало точність їх добірки по діаметру западини. Нероз'ємна протеза обумовлювала необхідність широкого доступу.

Незважаючи на перераховані недоліки, ендопротез Мура-ЦІТО довгі роки був практично єдиним імплантатом для геміартропластікі, застосовуваним в нашій країні. Важко переоцінити його значення в розвитку вітчизняного ендопротезування.

З середини 90-х років українські фірми ( «Фенікс», «Арете», «Сінко», «Остеомед») почали випуск знімних головок для своїх безцементних ніжок. Ці модульні системи дозволяють здійснити більш точний індивідуальний підбір компонентів протеза за розмірами і формою стегнового каналу і вертлюжної западини. Більш коротка шийка зменшує небезпеку вивиху імплантату (рис. 10.7).

Подальшим кроком у розвитку геміартропластікі стало впровадження біполярних (двополюсних) ендопротезів (J. E. Bateman, 1974). У цих імплантатів головка діаметром 28 або 32 мм зчленовується з поліетиленовим вкладишем, вставленим в зовнішню металеву чашку, вправляти в вертлюжної западини. Таким чином, зовнішня чашка обертається в западині, а головка - у вкладиші (рис. 10.8). Перевагами таких протезів є зниження тиску на суглобовий хрящ, більший обсяг рухів, менша тенденція до вивіхіваніе і «шок-абсорбуюча здатність» (нівелювання ударних навантажень за рахунок амортизувальних якостей поліетилену).

Основним недоліком будь-яких геміпротезов є поступове стирання хряща кульшової западини металевої головкою і пов'язані з ним наростаючі болі і деструкція субхондральної кістки з протрузією і зменшенням обсягу рухів. Все це стало передумовою до розвитку тотальної артропластики.

Піонером тотального заміщення тазостегнового суглоба по праву вважають J. Chamley. Він зіграв величезну роль як в розробці теоретичних основ, так і в практичному впровадженні цієї операції в ортопедичних клініках. Результати використання його протезів з низьким коефіцієнтом тертя досі залишаються неперевершеними. У всіх наступних ендопротеза втілена одна з ідей Charnley. На сьогоднішній день десятки зарубіжних компаній випускають сотні різних варіантів імплантатів цементної і безцементного фіксації. Первинна стабільність останніх забезпечується або наявністю пористого покриття в проксимальної частини ніжки і чашці для вростання кістки, або шляхом постановки протеза за технологією press fit.

Коли поставлені показання до заміщення тазостегнового суглоба, перед хірургом постає завдання вибору типу імплантату і способу ендопротезування. Запропоновано безліч алогорітмов її рішення, які враховують різні параметри і дані кожного конкретного випадку. На наш погляд, найбільш оптимальною і універсальною є система, вироблена в клініці Lahey (США). Вона може бути інтерпретована в залежності від технічного оснащення лікарні і досвіду оперує хірурга.

Система клініки Laney для підбору типу протеза пацієнтові

тотальний механічний протез гібридний протез (цементна фіксація

стегнового компонента, механічна - вертлюжної)) тотальний протез цементної фіксації біполярний геміпротез однополюсний геміпротез

У повсякденній практиці при виконанні ендопротезування ми користуємося задніми доступами до тазостегнового суглобу (Кохера-Лангенбека, Мура). До їх переваг відносяться простота, мала травматичність, широкий огляд, хороший доступ до

вертлюжної западині, низький відсоток гетеротопічною оссификации. Широко поширена думка про небезпеку пошкодження сідничного нерва не підтверджується нашим досвідом (близько 1200 ендопротезувань з заднього доступу). Однак, хотілося б підкреслити, що вибір оперативного підходу до тазостегновому суглобі залежить від конкретної клінічної ситуації, а також від досвіду хірурга-ортопеда.

Задній доступ до тазостегновому суглобі

Пацієнт вкладається на здоровий бік, нижня нога згинається в колінному суглобі. Положення тіла фіксується на ортопедичному столі упорами в область лона і попереку. Після широкої обробки антисептиками операційного поля, включаючи малого таза, промежини і всю пошкоджену кінцівку, проводиться його обкладення стерильними пелюшками і простирадлами в 4-5 шарів з фіксацією білизни Цапка. Вважаємо обов'язковим укривання пошкодженої кінцівки стерильною бахіли до сердньої третини стегна. Розріз починається на 5 см допереду від задньої верхньої клубової ості, згинається до вершини великого вертіла, проходить уздовж його задньої поверхні і поширюється дистально на 6-8 см по зовнішній поверхні стегна (рис. 10.9). Підшкірна клітковина і широка фасція розсікаються по ходу шкірного розрізу. Потім в проксимальному напрямку по ходу волокон тупо розшаровується велика сідничний м'яз і розлучається гачками Фарабефа. Зсувається жирова клітковина з коротких зовнішніх ротатор стегна (рис. 10.10). Асистент ротується зігнуту в коліні ногу досередини. Хірург відсікає сухожилля грушоподібної, блізнецових, зовнішньої і внутрішньої запірательних м'язів від місця прикріплення до великого рожна. При необхідності може бути відсічена проксимальна частина квадратного м'яза стегна. Гілки медіальної огинаючої артерії, що йдуть по її верхньому краю, повинні бути ретельно коагульованої або лігіровани. Після введення гострих вигнутих ретракторов під малу і середню сідничні м'язи проксимально і шийку стегна дистально відсічені ротатори відводяться назад, і оголюється капсула суглоба (рис. 10.11). У нижньому кутку рани можна ідентифікувати сідничний нерв. Капсула розтинають або січуть в залежності від виду оперативного втручання.

Техніка геміартропластікі при переломі шийки стегнової кістки

Задній доступ до тазостегновому суглобі. Після оголення капсули її розсікають хрестоподібно. При ротації стегна досередини відкривається зона перелому. З вертлюжної западини штопором або ножицями Купфера витягується голівка стегнової кістки. Суглобовий хрящ з поверхні кульшової западини не видаляється. Питання про необхідність видалення круглої зв'язки (як це описано в класичних посібниках) залишається діскутабельним.

Виконується косий остеотомія шийки на 1,5-2 см проксимальніше малого рожна. Розтин каналу рядків. Техніка формування ложа під ніжку протеза залежить від типу використовуваного імплантату. Канал послідовно обробляється циліндричними або конічними фрезами збільшується розміру (ніжки «Фенікс», «Сінко») і фігурними рашпілем (Мур-ЦІТО, Muller) до необхідного діаметра. Рашпілі забиваються строго по осі шийки з урахуванням її антеверсії. Штангенциркулем або спеціальним пристосуванням визначається діаметр віддаленої головки і вибирається куля відповідного розміру. Механічна ніжка забивається досилачем до упору комірця в опил шийки. Ніжка цементної фіксації імплантується після подго-