Ендометріальні поліпи (залізисті, залозисто-фіброзні)

Поліпи характеризуються розростанням покривного і залозистого епітелію разом з підлеглою тканиною. Форма їх частіше округла або овальна, мають тіло і ніжку, вони можуть бути одиничними або множинними і розташовуються, як правило, в області дна і трубних кутів тіла матки. Строма поліпа складається з фіброзних і гладком'язових елементів. Зовнішня поверхня звичайно гладка, рожевого кольору, але може бути і строкатою через наявні вогнищ виразок і крововиливів. Гістологічна картина характеризується нерівномірним розподілом залоз різної величини, що не відображають фази менструального циклу, при цьому частина їх може проникати в міометрій, що ускладнює лікування. В стромі виявляється безліч фіброзних елементів і розширених кровоносних судин з потовщеними склерозірованнимі стінками.

Атипові гіперплазію ендометрія в будь-якому віці слід розглядати як передракові захворювання. Железистую гіперплазію і поліпи, як правило, відносять до доброякісних (до фонових) процесам. Тільки при рецидивуючому перебігу або поєднанні з нейрообменно-ендокринною патологією (ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба) железистую гіперплазію і поліпи часто розглядають як передрак.

Основними скаргами хворих є:

порушення менст-руального функції (або кров'янисті виділення з поло-вих шляхів в менопаузі);

больовий синдром або контактні кров'яні виділення;

скарги, обумовлені обмін-ними і ендокринними порушеннями.

У репродуктивному возра-сте хворі зазвичай скаржаться на кров'янисті виділення зі статевих шляхів в міжменструальний періоді, а також до або після менструації. Для всіх гіперпластичних процесів ендометрія характер-ни порушення менструального циклу за типом дисфункціональних маткових кровотеч або циклічних ановуляторних менструальноподібні кровотеч. Останні можуть ство-вать ілюзію збереженої менструальної функції. Субстрат кровотечі, як правило, становлять ділянки гиперплазированного ендометрія з вираженими дистрофічними змінами і вогнищами некрозу, різко розширеними кровоносними судинами і тромбозом. У жінок дітородного віку часто спостерігається безпліддя.

У пременопаузальном періоді жінок біс-спокою нерегулярні, рясні менструації з наступною тривалою кров'яною «мазаниною» (при поліпозі) і кровотечами (при залізистої гіперплазії і аденоматозе). У менопаузі хворі відзначають мізерні короткочасні або тривалі кров'янисті виділення. Найбільш характерними скаргами при наявності обмінних та ендокринних порушень є го-ловного болю, надмірна прибавка маси тіла, патологічне оволосіння, порушення сну, періодично виникає жага, рожеві стрії, знижена працездатність, дратівливість.

Клініці гіперпластичних процесів часто притаманні прояв-лення гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, ожиріння, т. Е. Метаболічних порушення, які є фоном для роз-ку проліферативних процесів в органах-мішенях.

Діагностика ГПЕ базується на даних анамнезу, об'єктивного обстеження, допоміжних методів дослідження.

Обстеження хворих повинно бути комплексним і направлено на виявле-ня характеру патологічного процесу ендометрію, загальних захворювань, визначення гормонального профілю. Доцільно двоетапне обстеження хворих з патологією ендометрія: I етап - в амбулаторних умовах, II етап - більш поглиблене в стаціонарі.

Хворим з нейроендокринними порушеннями показано обстеження функції печінки, щитовидної залози, контроль артеріального тиску, визначення глюкози крові і цукрової кривої з навантаженням. ГПЕ в періоді менопаузи частіше розвиваються на тлі відносно високої насичення організму естрогенами.

Для встановлення джерела патологічних кров'янистих виділень необхідно ретельно оглянути зовнішні статеві органи, стінки піхви, вагінальну частину шийки матки, звернувши особливу увагу на характер виділень з цервікального каналу.

Впровадження ультразвукового дослідження в гінекологічну практику дозволило побічно судити про стан ендометрія, орієнтуючись на товщину і структуру серединного М-еха. Ендометрій має чіткі обриси і велику акустичну щільність в порівнянні з міометрієм, займаючи серединне положення паралельно зовнішньому контуру матки. При нормальному менструальному циклі товщина ендометрію залежить від фази циклу, поступово збільшуючись від 3-4 мм в 1-й фазі до 12-15 мм - у 2-й фазі циклу. ГЕ обумовлює значне збільшення цих показників. Поліпи ендометрія, як правило, візуалізуються на ехограма у вигляді округлих або подовжених овальних утворень з чітким контуром і тонким ехонегатівних обідком ( «гало») на тлі розширеної порожнини матки. У постменопаузі збільшення серединного М-еха до 5 мм і більше стає непрямою ознакою гиперпластического процесу навіть без клінічних проявів.

Важливе значення має і вивчення ехоструктури і розмірів яєчників при ультразвуковому дослідженні, що дозволяє уточнити характер їх патології. У нормі яєчники у жінок репродуктивного віку виявляються як овальні освіти середньої ехогенності з чіткими контурами, довжиною 2,9 см, шириною 2,7 см і переднезаднім розміром 1,5-1,9 см. Одностороннє збільшення яєчників може свідчити про наявність гормонально-активних структур. У постменопаузі яєчники, як і матка, піддаються інволюції і їх візуалізація істотно ускладнена.

Найціннішим первинним обстеженням є цитологічне ис-проходження ендометрія. Матеріал з порожнини матки може бути отриманий за допомогою шприца Брауна, мікробраншей, ендозамплера. Отриманий матеріал нано-сят на предметне скло, готують тонкий мазок (як при дослідженні крові) і відправляють його в цитологічну лабо-торії. Основним завданням цього методу є виявлення і вивчення змін, що відбуваються в клітинах ендометрія: при ГПЕ відзначається збільшення ядер в порівнянні з розмірами клітини, поліморфізм величини і форми окремих клітин. Таким чином, цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки дозволяє визначити вираженість проліферативних змін ендометрія, але не дає чіткого уявлення про його патоморфологічної структурі.

Вміст порожнини матки для цитологічного досліджень-ня можна взяти у вигляді змивний рідини, для чого в шприц набирають 2-3 мл стерильного фізіо-логічного розчину з додаванням кількох крапель 10% розчину цитрату натрію для запобігання утворенню згустків крові в аспірату. Розчин вводять через катетер в порожнину матки і негайно аспирируют цим же шприцом. Отриману змивну рідина необхідно відцентрифуговувати протягом 5 хв, надосадову рідину злити, а з осаду приготувати цито-логічні препарати. Цей метод можна рекомендувати в якості скринінгу патології ендометрія і його стану на тлі гормональної терапії.

Ультразвуковий метод дослідження і лапароскопія позво-ляють виявити патологію яєчників (полікістозних яєчники, гомонально-активні пухлини яєчників).

Найбільш достовірним і об'єктивним методом діагностики є гістологічне досліджень-ня соскобов з цервікального каналу і порожнини матки, отриманих при роздільному лікувально-діагностичному ви-скабліваніі. Ін-формативного дослідження підвищується, якщо воно проводиться під контролем гістероскопії. яка дозволяє виявити сопут-ствующую внутрішньоматкову патологію.Вискабліваніе ендометрія без гистероскопии призводить до залишення патологічного вогнища в матці і, отже, до помилкової діагностики. При цьому може бути Нераспознан своє-тимчасово аденоматоз, і навіть рак ендометрія і упущені терміни для своєчасного оперативного лікування. Неповне видалення ендометрія при вискоблюванні без гистероскопии може привести до грубої ошиб-ке - встановлення в подальшому рецидивуючого процесу, що, в свою чергу, може призводити до не завжди виправданого оперативного втручання. Гістероскопія дозволяє не тільки більш детально вивчити стан ендометрія, провести чітку топічної діагностики, але і проконтролювати результати коригуючої терапії.

Гістерографія зазвичай виконується при підозрі на комбіновану внутрішньоматкову патологію (гіперпластичний процес ендометрію, внутрішній ендометріоз, міома матки) або в зв'язку з відсутністю можливості для проведення гістероскопії. Це дослідження проводять на 7-8-й день циклу, використовуючи водорозчинні контрастні речовини (верографін, урографін, уротраст). Гіперплазований ендометрій і поліпи на гистограммах проявляються у вигляді зазубреності контурів матки або дефектів наповнення. Цінність гістерографії в діагностиці гіперпластичних процесів ендометрія поступається гистероскопии і діагностичного вискоблювання.

Радіонуклідне дослідження з Р32 засноване на здатності радіонуклідів накопичуватися в гіперплазованому ендометрію в великих концентраціях, ніж в здорової тканини. Накопичення Р32 в секреторному ендометрії становить в середньому 175%, при гіперплазії ендометрія ці цифри досягаю 250-300%. Локальне підвищення накопичення Р32 до 260% відзначається при осередкової гіперплазії і поліпи ендометрію. Для передракових станів (аденоматоз) характерна велика накопичення Р32, що досягає 340% і більше.

Диференціальний діагноз ГПЕ необхідно проводити з низкою загальних захворювань, які можуть супроводжуватися матковими кровотечами: із захворюваннями крові, щитовидної залози, печінки, наднирників. Необхідно також виключити гормонально-активну пухлина яєчників (текому, гранулезоклеточного пухлина, пухлина Бреннера). У репродуктивному віці причинами кровотечі можуть бути порушена вагітність (маткова, позаматкова), трофобластичної хвороба, міома матки, аденоміоз, поліп і ерозія шийки матки, рак шийки та тіла матки. У жінок похилого віку ГПЕ необхідно диференціювати з гормонопродуцірующіе пухлиною яєчника, міомою матки, раком матки.

Лікування хворих з ГПЕ є індивідуальним і має передбачати як комплекс впливів на ендометрій, так і заходи, спрямовані на усунення ановуляції, а також обов'язкову корекцію метаболічних порушень.

З метою надання антіестрогенний впливу на ГЕ показано застосування з'єднань з прогестероновой активністю, наприклад, 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК), медроксипрогестерону ацетату (МПА), стероїдних контрацептивів.

У хворих з ДПЕ з клінічними проявами (менометроррагія) і без них в передменструальному періоді перший етап лікування здійснюють шляхом роздільного діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки з гістероскопічного контролем.

Подальше лікування гіперпластичного процесу залежить від результатів патоморфологічного дослідження. Супутньої гінекологічної та соматичної патології і має на меті попередження рецидиву захворювання, збереження ритмічної менструальноподібна реакції (до 50 років) або стійкого припинення менструацій. Гормональна терапія залозистої гіперплазії і поліпів ендометрія в цій віковій групі передбачає призначення «чистих» гестагенів (норколут, норлютен, примолют-нор, провера і депо-провера, депостат, 12,5% розчин 17-оксипрогестерона капроната) по контрацептивної або укороченою схемою в протягом 6 міс. Для стійкого припинення менструацій перераховані кошти застосовують в безперервному режимі.

Крім гестагенів для лікування гіперпластичних процесів ендометрія у хворих цього віку успішно застосовують даназол (похідні 17а-етінілтестостерона) по 400-600 мг щодня, гестринон або неместран (похідні 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 рази на тиждень в безперервному режимі протягом 6 міс. Ці препарати дають виражений антигонадотропні ефект, сприяють придушенню функції яєчників і як наслідок - викликають гіперплазію і атрофію ендометрія. Ефективність даназола і гестринона при лікуванні гіперпластичних процесів висока, в зв'язку з чим їх можна рекомендувати до більш широкого використання при цій патології.

Гормональна терапія призначається тільки після всебічного клінічного обстеження, що виключає рак ендометрія, субмукозную міому матки, поліп ендометрія, аденоміоз, пухлини і пухлиноподібні утворення придатків матки. Гормонотерапія в різні вікові періоди складається з зупинки кровотечі і профілактики рецидиву гіперпластичного процесу.

Однак якщо в пубертатному періоді мова найбільш часто йде про гормональний гемостазе (див. Тему 5 «Дисфункціональні маткові кровотечі.») І подальшої профілактики рецидиву кровотечі гормональними препаратами, то в репродуктивному і клімактеричному періодах гемостаз здійснюють шляхом роздільного діагностичного вишкрібання оболонки матки з обов'язковим гістероскопічного контролем до і після вискоблювання. У постменопаузі лікування спрямоване на досягнення стійкої аменореї і атрофії ендометрія.

Вибираючи методи лікування, необхідно в першу чергу керуватися даними гістологічного дослідження, враховувати вираженість проліферативних процесів і вік хворого.

Якщо у молодих жінок при всіх формах гиперплазий, включаючи атипові, ведучим методом лікування є консервативний, спрямований на відновлення менструальної і дітородної функцій, то в пременопаузальном і постменопаузальному періодах розширюються показання до оперативного лікування, так як після настання менопаузи велика небезпека переходу атипові гіперплазії в рак .