Електрокардіографічних діагностика - студопедія
Ішемічної хвороби серця
Зміни ЕКГ при ішемічній хворобі серця дуже різноманітні, однак можуть бути зведені до електрокардіографічних ознаках ішемії міокарда, ішемічного ушкодження і некрозу серцевого м'яза, а також до їх сполученням. Тому детально розглянемо електрокардіографічні ознаки цих порушень.
1) Істотними електрокардіографічними ознаками ішемії міокарда є різноманітні зміни форми і полярності зубця Т.
2) Високий зубець Т в грудних відведеннях свідчить або про субендокардіальному ішемії передньої стінки, або про субепікардіальному, трансмуральної, або інтрамуральної ішемії задньої стінки лівого шлуночка (хоча навіть в нормі, особливо у молодих людей, часто реєструється високий позитивний зубець Т в грудних відведеннях) .
3) Негативний коронарний Зубей Т в грудних відведеннях свідчить про наявність субепікардіальному, трансмуральної або інтрамуральної ішемії передньої стінки лівого шлуночка.
4) Двофазні (+ - або - +) зубці Т зазвичай виявляються на кордоні ішемічної зони і інтактного міокарда.
1. Основним електрокардіографічним ознакою ішемічного ушкодження міокарда є зміщення сегмента S-Т вище або нижче ізолінії.
2. Підйом сегмента S-Т вгору в грудних відведеннях свідчить про наявність субепікардіальному або трансмурального пошкодження передньої стінки лівого шлуночка.
3. Депресія сегмента S-Т в грудних відведеннях вказує на наявність ішемічного пошкодження в субендокардіальних відділах передньої стінки або трансмурального ушкодження задньої стінки лівого шлуночка.
1. Основним електрокардіографічним ознакою некрозу серцевого м'яза є патологічний зубець Q (при нетрансмуральном некрозі) або комплекс QS (при трансмуральном інфаркті).
2. Поява цих патологічних ознак в грудних відведеннях V1-V6 і (рідше) в відведеннях I і aVL свідчать про некроз передньої стінки лівого шлуночка.
3. Поява зубця Q або комплексу QS у відведеннях III, aVF і (рідше) II характерно для інфаркту міокарда, заднедіафрагмальной (нижніх) відділів лівого шлуночка.
4. Патологічний зубець Q або комплекс QS у додаткових грудних відведеннях V7-V9 вказує на некроз заднебазальних або заднебокових відділів лівого шлуночка.
5. Збільшений зубець R в V1, V2 може бути ознакою заднебазального некрозу.
Слід, однак, сказати, що іноді кілька поглиблений зубець Q може виявлятися не тільки при некрозі тієї чи іншої ділянки серцевого м'яза, а й при гострій ішемії або пошкодженні міокарда, вираженій гіпертрофії або при порушеннях внутрішньошлуночкової провідності.
Зміни ЕКГ при нападі стенокардії. Зменшення кровопостачання міокарда і розвиток внаслідок цього кисневого голодування серцевого м'яза призводить в першу чергу до частковій зміні процесу реполяризації, який є найбільш лабільним. На ЕКГ визначаються зміни зубця Т. Він стає негативним, загостреним, симетричним, так званий «коронарний» зубець Т. Можлива і будь-яка інша його форма - закруглений, двофазний, сплощений. Може бути зміщення сегмента S-Т нижче ізолінії, в основі якого лежать ті ж порушення реполяризації, що і в основі інверсії зубця Т, причому частіше спостерігається горизонтальне і косе спадний зміщення сегмента S-Т, що перевищує 0,5 мм в лівих грудних відведеннях.
Такі зміни на електрокардіограмі виникають під час нападу стенокардії, швидко нормалізуються після купірування нападу стенокардії.
Зміни ЕКГ при хронічній ішемічній хворобі серця.
При хронічній ішемічній хворобі серця в серцевому м'язі виявляються ділянки ішемії, ішемічного пошкодження в ряді випадків рубцевих змін міокарда, різне поєднання яких призводить до різноманітних змін ЕКГ, описаним вище. Найбільш характерним для цих електрокардіографічних змін є їх відносна стабільність на протязі багатьох місяців і навіть років. Однак нерідкі і коливання змін в залежності від стану коронарного кровообігу.
Нерідко, особливо у молодих хворих з ішемічною хворобою серця, ЕКГ, зареєстровані в спокої, не відрізняються від ЕКГ здорових людей. У цих випадках для електрокардіографічної діагностики ІХС використовують функціональні проби навантажень. Частіше за інших застосовують пробу з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі.
Зміни ЕКГ при інфаркті міокарда.
Ріс.2.26. Стадії інфаркту міокарда.
Інфаркт міокарда (ІМ) є найбільш важкою формою гострої коронарної недостатності, яка призводить до некрозу ділянки серцевого м'яза. Однак, вогнище ураження при ІМ зазвичай не являє собою суцільну однорідну некротическую масу. Він включає зону некротизованої тканини, яка розташовується в центрі вогнища, і «периинфарктную» зону, що складається із зони пошкодження по периферії некрозу і зону ішемії по периферії вогнища.
Електрокардіографічно (рис. 2.26) розрізняють кілька стадій ІМ: ішемічну, пошкодження, гостру (стадія некрозу), підгостру, рубцеву.
Ішемічна стадія. Пов'язана з утворенням вогнища ішемії, триває всього лише 15-30 хвилин. Відомо, що гілки коронарних артерій йдуть від перикарда до ендокардит, т. Е. Ендокард знаходиться в гірших умовах кровопостачання, і незначні порушення кровопостачання позначаться насамперед на найбільш віддалених ділянках міокарда. Розвивається субендокардіальних ішемія, над вогнищем ураження збільшується амплітуда зубця Т, він стає високим, загостреним, (коронарний). Але цю стадію не завжди вдається зареєструвати. Збільшення амплітуди зубця Т пояснюється, мабуть, тим, що в момент реполяризації є збільшена різниця потенціалів між позитивно зарядженими субепікардіальному шарами міокарда, і ишемизированную, негативно зарядженими субендокардіальний шарами.
Стадія пошкодження. Триває від декількох годин до 3 діб. Як вже було сказано вище, на ішемію міокарда реагує зубець Т. Відображенням ж зони пошкодження служить зміна сегмента S-Т, У нормі сегмент S-Т знаходиться на ізолінії і характеризує повну деполяризацію серцевого м'яза, т. Е. Весь міокард заряджений негативно, і різниці потенціалів немає. Якщо міокард пошкоджений, то ділянку ушкодження під час збудження шлуночків має менший негативний потенціал, ніж здоровий міокард, т. Е. Щодо позитивний по відношенню до навколишнього повністю деполярізованнимі міокарду. Тому при субепікардіальному або трансмуральном пошкодженні сегмент S-Т зміщується вгору від ізолінії. При субендокардіальному пошкодженні (а іноді і при субендокардіальному ішемії передньої стінки) сегмент S-Т зміщується вниз від ізолінії. Таким чином, при інфаркті міокарда під час стадії ушкодження в ділянках субендокардіальному ішемії розвивається субендокардіальний пошкодження, що проявляється зміщенням інтервалу S-Т донизу від ізолінії. Пошкодження і ішемія швидко поширюються трансмуральному на субепікардіальному зону, інтервал S-Т зміщується куполом догори, зубець Т знижується і безпосередньо зливається з інтервалом S-Т.
Гостра стадія. (Стадія некрозу). Пов'язана з утворенням некрозу в центрі вогнища пошкодження і значною зони ішемії навколо зони пошкодження, триває 2-3 тижні; Зона пошкодження і ішемії називається «периинфарктной» зоною. Ця стадія може розвинутися вже через 1-2 години після початку нападу, іноді через 3-5 днів. Відображенням некрозу на ЕКГ є патологічний зубець Q шириною більше 0,04 сек, глибиною понад 2 мм, т. Е. Перевищує розміри звичайного зубця в відповідних відведеннях, про що було сказано при описі нормальних ЕКГ: якщо амплітуда його більше 25% амплітуди зубця R в III стандартному і в aVF, відведення, і більше 15% амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях.
У здоровому серці електричний потенціал періоду деполяризації, реєстрований внутрисердечно, має вигляд одного негативного зубця QS, а з боку зовнішньої поверхні серця - позитивного комплексу gRS, т. Е. В період проходження хвилі збудження від субендокардіальних до субепікардіально шарів міокарда негативний внутриполостной потенціал трансформується в позитивний . Відповідно до теорії Wilson з співавт. при ІМ вогнище некрозу є електрично невозбудімості і через нього, як «через відкрите вікно» передається на поверхню негативний внутриполостной потенціал. Зубець R зменшується або зникає зовсім, тоді формується зубець QS, який свідчить про наявність трансмурального ІМ, коли некроз захопив всю стінку міокарда. Якщо ж над областю ІМ зберігся шар живої тканини, то реєструється зменшення амплітуди R. Навколо ділянки некрозу розташовується періінфарктной зона, в якій також перекручується перебіг процесів деполяризації і реполяризації, функціонально вимкнена з активності зона. Електрокардіографічно наявність периинфарктной зони характеризується появою монофазной кривої. На нормальної двухфазной електрокардіографічної кривої чітко диференціюються дві фази електричного процесу - фаза деполяризації (перше позитивне відхилення у вигляді комплексу QRS) і фаза реполяризації (друге позитивне відхилення у вигляді зубця Т). У монофазной ж кривої класичного типу не можна чітко розмежувати послідовну зміну фаз електричного процесу. Зубець Q або спадний коліно зубця R без чіткої межі переходить в піднятий сегмент S-Т - так звана крива струму ушкодження, в якій поглинається і зубець Т.
Ця крива була описана в 1920 році Парді (Pardee). Зсув ST догори виникає в результаті наявності струму пошкодження, т. Е. Постійній різниці потенціалів, що існує між зоною ураження, яка залишається деполяризованої і в стані спокою, і здоровим сусіднім ділянкою м'язи, якій поляризований в стані спокою.
Крім того, в відведеннях з протилежного боку, завжди можна відзначити реципрокні зміни, т. Е. Протилежні - відсутність зубця Q високий зубець R, зниження сегмента ST і вертикально спрямований вгору зубець Т.
Потім ділянку некрозу серцевого м'яза обмежується демаркаційної зоною, а в самому некрозі відзначаються явища репарації, це вже початок переходу в підгостру стадію.
Подострая стадія. Подострая стадія відображає зміни на ЕКГ, пов'язані з наявністю зони некрозу, в якій відбуваються процеси репарації, розсмоктування, і зони ішемії. Зони пошкодження вже немає. Ознаки стадії: інтервал S-T на ізолінії, (якщо інтервал S-T не опускається до ізолінії більше 3 тижнів. Можна запідозрити аневризму), зубець Т спочатку негативний, симетричний, потім поступово зменшується, стає ізоелектрічность або слабопозитивний. У багатьох хворих залишається назавжди негативним. Про закінчення підгострій стадії свідчить відсутність динаміки зубця Т.
Рубцовая стадія. Рубцовая стадія характеризується зникненням ЕКГ-ознак ішемії, але стійким збереженням рубцевих змін, що проявляється наявністю патологічного зубця Q. Зубець Т позитивний, згладжений або негативний, динаміки його змін немає. Якщо зубець Т негативний, він повинен бути менше 1/2 амплітуди зубців Q або R в відповідних відведеннях, і не перевищувати 5 мм. Якщо негативний зубець Т глибокий, перевищує 1/2 зубців Q або R або більше 5 мм, це ознака супутньої ішемії міокарда в цій же області. Рубцовая стадія триває протягом усього життя.
ЕКГ - діагностика локалізації ІМ (топическая діагностика ІМ).
Зміни, характерні для гострої стадії ІМ, спостерігаються при:
1) поширеному ІМ передньої стінки лівого шлуночка із залученням передньої частини міжшлуночкової перегородки, верхівки та бічної стінки - у відведеннях I, II, aVL, V1-V6;
2) ІМ передньої, бічної стінок лівого шлуночка і верхівки (передньо) - у відділеннях I, II aVL, V4-V6;
3) ІМ передньої стінки лівого шлуночка - у відведеннях V3-V4, і в А (за Небом);
4) переднеперегородочного ІМ - у відведеннях V1-V2, 3;
5) ІМ переднеперегородочного і передньої стінки лівого шлуночка - у відведеннях V1-V4 і А (за Небом);
6) верхушечном ІМ - у відведеннях V4;
7) високому передньому ІМ в відведеннях V31-V25 (електроди розташовані в позиції V1-V5, але в другому міжребер'ї), крім того, негативний зубець Т у відведенні aVL; 8) високому передньобокових ІМ - у відведеннях aVL, V24-V27, крім того, можлива поява високих зубців R і Т у відведеннях V1-V2 і зниження інтервалу S-Т у відведеннях V1,2;
9) заднедіафрагмальной ІМ - у відведеннях II, III, aVF, D (за Небом), крім того, можливе збільшення зубців R у відведеннях aVR, Т в V1-V3, і зміщення інтервалу S-Т донизу в відведеннях V1-V3;
10) заднебоковом ІМ - у відведеннях III, aVF, V5-V6, D (за Небом), крім того, високий зубець Т у відведеннях V1-V2, сегмент S-Т зміщений в відведеннях V1-V3; 11) заднебазальних ІМ - у відведенні D (за Небом), крім того, збільшення зубця R у відведеннях V1-V3, і Т в V1-V2, зміщення сегмента S-Т у відведеннях V1-V3 донизу від ізолінії; 12) високому заднебоковом ІМ - у відведеннях I, II, aVL, V6, крім того, високі зубці R і Т у відведеннях V1-V2;
13) заднеперегородочном ІМ - у відведенні V8-V9, крім того, в відведеннях V1-V3, високий зубець R, опущення сегмента S-Т;
14) високому бічному ІМ - у відведенні -aVL, крім того, в відведеннях V1-V2 можливі високі зубці R і Т, опущення сегмента ST;
15) ІМ бічної стінки - у відведеннях V5-V6, I, II, aVL, I (по Небу).