ЕКГ при передсердній тахікардії
ЕКГ в 12 відведеннях, в поєднанні з вагусних або фармакологічними прийомами під час тахікардії, дозволяє:
- встановити предсердную природу аритмії;
- встановити фокальний автоматичний, неавтоматичний або навіть механізм макро-re-entry;
- локалізувати ймовірне місце виходу в передсердях при фокальних формах. Посилення електрокардіографічних сигналів може полегшити ідентифікацію зубця Р.
При автоматичної фокальній передсердної тахікардії початковий зубець Р ідентичний наступним зубців під час тахікардії, і після її початку може спостерігатися прогресивне прискорення через кілька ударів (феномен "розігрівання"). Перед припиненням автоматичної і неавтоматической передсердної тахікардії може бути прогресивне зниження частоти ритму (феномен "охолодження"). АВ-проведення під час тахікардії може бути 1: 1, 2: 1 або більше високих ступенів АВ-блокади, в залежності від частоти скорочення передсердь, функції АВ-вузла і впливу препаратів на АВ-вузол.
Пароксизмальна передсердна тахікардія з блокадою, колись вважалася типовою аритмією при дигиталисной інтоксикації, в даний час рідко пов'язується з препаратами наперстянки (рис. 1). Якщо АВ-проведення становить 1: 1, то інтервал R-P зазвичай довше, ніж P-R (тахікардія довгого інтервалу R-P) (рис. 1, А і 2). Однак P-R більше R-P під час передсердної тахікардії може спостерігатися після призначення препаратів, які подовжують час АВ-вузлового проведення, внаслідок супутнього захворювання АВ-вузла або при наявності подвійних АВ-вузлових шляхів проведення.
Якщо АВ-проведення становить 1: 1, позитивні зубці Р у відведеннях I, II і III виключають АВ-вузлове походження. Якщо зубці Р негативні у відведенні I і позитивні у відведенні III, не можна виключити АВ-реципрокную тахікардію за участю додаткових шляхів проведення в області лівої вільної стінки. Передсердну тахікардію можна діагностувати, якщо вагусні або фармакологічні проби призводять до АВ-блокаді, а тахікардія персистирует на рівні передсердь. Вагусная стимуляція у деяких пацієнтів з передсердній тахікардією може подовжувати інтервал P-P, а атропін може прискорювати тахікардію. Аденозин усуває багато фокальні тахікардії до виникнення АВ-блокади, в цьому випадку диференціальна діагностика з механізмом, що включає АВ-з'єднання, не представляється можливим.
Мал. 1. А - фокальна передсердна тахікардія з проведенням 1: 1 і характеристикою P-R Б - передсердна тахікардія з блокадою АВ-проведення 2: 1, не пов'язаної з препаратами наперстянки; інтервали P-P постійні (380 мс). Характеристика предсердной активації - краніо-каудальная. Між послідовними зубцями Р є ізоелектричної лінія. В - средсердная тахікардія з АВ-блокадою проведення 2: 1 у пацієнта з ХОЗЛ і інтоксикацією препаратами наперстянки. Активація передсердь - краніокаудальном (позитивні зубці Р у відведеннях II і III), і це вентрікулофазная передсердна тахікардія (інтервали P-P, що включають комплекс QRS, на 40 мс коротше, ніж інтервали P-P, що не включають деполяризацию шлуночків). Цей феномен можна спостерігати при передсердній тахікардії, не пов'язаної з дигоксином.
Мал. 2. Зв'язок між зубцями Р і шлуночкових комплексом під час НЖТ з вузькими комплексами QRS і АВ-проведенням 1: 1.
Ліва колонка: ЕКГ в нижніх відведеннях; права колонка: ЕКГ у відведенні V1.
Справа: типи НЖТ, які можуть давати початок кожної з ЕКГ-характеристик (червоним шрифтом виділені найбільш типові з них). ААП - антиаритмічні препарати; АВРТ - АВ-реципрокні тахікардії; АВУРТ - АВ-вузлова реципрокні тахікардії; ДП - додатковий шлях проведення; ПТ - передсердна тахікардія.
Наявність АВ-блокади під час НЖТ впевнено свідчить про предсердном походження тахиаритмии. Якщо спостерігається АВ-співвідношення 2: 1, то ідентифікація двох послідовних зубців Р в межах циклу R-R вважається діагностичним для передсердної тахікардії (рис. 1, В-С, 3 і 4). Інтервали Р-Р з розташованими між ними комплексами QRS можуть бути на 20-40 мс коротше, ніж Р-Р цикли, що не містять в собі активацію шлуночків. Цей феномен, відомий як вентрікулофазная Р-Р-альтернация, в минулому вважався асоційованим з інтоксикацією серцевими глікозидами, але він може спостерігатися при передсердній тахікардії з АВ-блокадою 2: 1 без впливу глікозидів (див. Рис. 1 і 4).
Мал. 3. Пароксизмальна тахікардія, чутлива до верапамилу, з області правої верхньої легеневої вени у 80-річної жінки.
А - ЕКГ в 12 відведеннях під час пароксизмальної тахікардії з тахікардіческій зубцями Р збільшеного виду в відведеннях від кінцівок (нижні вставлені фрагменти). Довжина циклу пароксизмальної тахікардії постійна (260 мс). Зубці Р при пароксизмальній тахікардії позитивні у відведеннях I, II, III і AVF; негативні, двофазні і низької амплітуди в AVL і позитивні від V1 до V6. Така конфігурація зубців Р свідчить про походження з правої верхньої легеневої вени. Довжина зубців Р під час тахікардії становить 120 мс у відведенні II, але менше в I, III і AVF. Пароксизмальні тахікардії цієї локалізації можуть мати зубці Р <120 мс. Ця пароксизмальнатахікардія, в повному обсязі переважна флекаїнідом, повністю припиняється після введення верапамілу (Б).
Мал. 4. А - фазово протікає безперервна фокальна пароксизмальнатахікардія, яка відбувається з місця поблизу лівої верхньої легеневої вени. Пароксизмальнатахікардія була автоматичною за характером і починалася з пізньої предсердной екстрасистолічної деполяризації (зелена стрілка) з подальшим частим порушенням (середня частота передсердного ритму 240 уд / хв).
Б - картування катетером-електродом під час синусового ритму (зліва) і під час одного з Екстрасистолічна скорочень, що викликали пароксизмальную тахікардію (праворуч). Зверху вниз позначені час (Tm), відведення I, II, III, AVL і V1, біполярна внутрішньосерцева реєстрація з верхніх відділів ПП (HRA), коронарного синуса (CS) і квадріполярного дослідного електрода (PE). З дистальної пари електродів (PE 2-1) електрограма передсердь записується до початку екстрасистолічного зубця Р у відведеннях на поверхневій ЕКГ (пунктирна лінія). Нанесення радіочастотного струму в це місце призвело до усунення пароксизмальної тахікардії (не показано).
В - цикли Р-Р, що включають комплекс QRS, на 20 мс коротше, ніж інтервали Р-Р, що не містять желудочковую деполяризацию (вентрікулофазная передсердна аритмія). Екстрасистолічна зубці Р шириною 120 мс, мають зазубрений вигляд в нижніх відведеннях, позитивні в II, III і AVF, негативні в AVL і позитивні в V1.
Про походження фокальній передсердної тахікардії можна припускати при вивченні конфігурації зубця Р на ЕКГ в 12 відведеннях. Органічна хвороба серця, дилатація передсердь і внутрішньопередсердну порушення проведення, в тому числі викликані впливом препаратів, можуть перешкоджати правильному визначенню місця походження передсердної тахікардії поверхневої ЕКГ. В цьому відношенні корисні певні правила.
- Зубці Р під час передсердної тахікардії подібні за конфігурації з зубцями Р синусового ритму, свідчать про синусовой вузловий реципрокной тахікардії або передсердної тахікардії з верхньої частини прикордонного гребеня, або з верхньої порожнистої вени поблизу ПП. При передсердних тахікардія, що виходять з верхньої порожнистої вени, зубець Р НЕ двофазний, але позитивний. Зубці Р при синусової вузловий реципрокной тахікардії часто не відрізняються від синусових зубців Р. зубці Р при передсердній тахікардії з верхньої половини прикордонного гребеня можуть трохи відрізнятися від синусових хвиль Р, але з двофазним зубцем Р в V1.
- Фокальні передсердні тахікардії, що відбуваються з правої і лівої верхніх легеневих вен, призводять до реєстрації позитивних зубців Р в відведеннях I, II, III і AVF; негативних в AVR і AVL і позитивного і монофазним в V1; зубець Р малої амплітуди або згладжений у відведенні I зустрічається при передсердній тахікардії з лівої верхньої легеневої вени (див. рис. 28.2). Зубець Р тривалістю менше 120 мс може реєструватися при передсердній тахікардії з правої верхньої легеневої вени (див. Рис. 3).
- Глубокоотріцательний зубець Р у відведеннях II, III і AVF з позитивним Р в V1 свідчить про походження з проксимальної частини коронарного синуса; подібна конфігурація, але з негативним зубцем Р в V1 свідчить на користь походження з тіла каронарного синуса; якщо зубець Р двофазний, негативно-позитивний в нижніх відведеннях і позитивний в V1, то передсердна тахікардія може відбуватися з області над гирлом коронарного синуса в нижній частині міжпередсердної перегородки (див. рис. 1).
- Зубці Р при передсердній тахікардії, що виходить з нижньої частини прикордонного гребеня, негативні у відведеннях III, AVF і V1 і позитивні в I і AVL.
- Фокальні передсердні тахікардії з області трикуспидального або мітрального кільця приводять до різних форм зубця Р. Фокальна передсердна тахікардія з нижньої частини трикуспидального кільця призводить до негативних зубців Р в нижніх відведеннях і в V1-V6. Локалізація в верхній і передньо-верхній частинах трикуспидального кільця призводить до негативних зубців Р в V1 і різноманітним характеристикам полярності і форми зубців Р у фронтальній площині, нерідко позитивним в I, II і іноді в III або AVF. Фокальна передсердна тахікардія, яка виходить із задньої (раніше називалася латеральної) області лівої АВ-борозни, має позитивні зубці Р у відведеннях III і AVF, негативні в I і AVL і негативно-позитивні в V1.
При мультифокальної передсердної тахікардії зубці Р мають три або більше різних морфології, Ізоелектрична лінію між послідовними зубцями Р, довжина P-P циклу нерегулярна c частотою 150-220 за хвилину, і інтервали P-R непостійні. Довжина циклу R-R також нестійка.
ЕКГ передсердної тахікардії з механізмом макро-re-entry має два основних прояви: зубці Р більш-менш схожі за формою з такими при ТП з КТИ (з каудокраніальной або краніокаудальном активацією передсердь); або зубці Р дуже низького вольтажу в відведеннях від кінцівок. Між послідовними зубцями Р може бути представлена ізоелектричної лінія, але також може спостерігатися картина, подібна правильному тріпотіння.
електрофізіологічне дослідження
Електрофізіологічні дослідження дають можливість диференціювати:- предсердную тахікардію від інших форм НЖТ;
- автоматичну форму передсердній тахікардії від неавтоматической;
- фокальную предсердную тахікардію від передсердної тахікардії з механізмом макро-re-entry;
- предсердную тахікардію з механізмом макро-re-entry, не пов'язану з КТИ, від істмус-залежного ТП.
Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio і Juan Benezet