ЕКГ при ішемічній хворобі серця - лікування серця

Ішемічна хвороба серця. ЕКГ при ішемічній хворобі серця

Стенокардія може бути діагностована на підставі даних патофізіології або розвитку. З точки зору патофізіології розрізняють первинну і вторинну стенокардію. Найхарактернішим ЕКГ проявом первинної стенокардії (зазвичай виникає в стані спокою) є електрокардіографічних феномен Принцметала. При такому типі стенокардії ішемія є результатом різкого зниження кровопостачання в результаті спазму незміненій коронарної артерії або, рідше, органічно зміненої коронарної артерії при такому типі стенокардії не обов'язково зазначається попереднє збільшення споживання кисню. Вторинна стенокардія відповідає класичній стенокардії напруги, і ішемія виникає через те, що критично стенозірованних коронарна артерія не може пристосуватися до збільшення кровотоку при збільшених потребах (зростає споживання кисню).

Все частіше з'являються повідомлення про те, що у одного і того ж хворого спостерігаються напади первинної і вторинної стенокардії на різних стадіях захворювання (змішаний тип стенокардії).

З точки зору еволюції стенокардія може бути стабільною (стабільне ішемічне захворювання серця) і нестабільною.

ЕКГ при ішемічній хворобі серця

Сюди відносяться постінфарктний хворі зі стабільною клінічною картиною і хворі з усіма типами стабільної стенокардії без раніше перенесеного інфаркту. Хворі на стенокардію зазвичай мають і стенокардію напруження, хоча у них можуть бути напади первинної стенокардії в стані спокою (змішана стенокардія). Рідше напади виникають тільки в спокої.

1. ЕКГ в спокої. ЕКГ в стані спокою залишається в нормі майже у 50% хворих без раніше перенесеного інфаркту та у 5-30% хворих з раніше перенесеним інфарктом]. Тому ЕКГ в спокої не є дуже чутливим методом. Специфічність її трохи вище, але подібні ЕКГ зміни спостерігаються і в інших клінічних ситуаціях. З іншого боку, у хворих з ангінальних нападами однаковою тяжкості мають місце і різні, і подібні ЕКГ ознаки.

а. Зміни реполяризації. При стенокардії напруги або при змішаній стенокардії негативний або згладжений зубець Т або депресія сегмента ST спостерігаються приблизно у 50% хворих з раніше перенесеним інфарктом, особливо з інфарктом передньої стінки; зберігається підйом сегмента ST і в окремих випадках з'являється негативний зубець U, який часто вказує на поразку передній низхідній коронарної артерії. У хворих з переважаючою або виключно первинної стенокардією (стенокардія Принцметала) ЕКГ в спокої не змінена майже в 50% випадків.

б. Аномальний зубець Q виявляється у 30-40% хворих на стенокардію напруги або змішаної стенокардією. Однак у 15% хворих з аномальним зубцем Q не відзначено ознак раніше перенесеного інфаркту. З іншого боку, зубець Q, що вказує на інфаркт, відсутній у 25% хворих з ураженням трьох судин і у 20% хворих з інфарктом в анамнезі.

в. Аритмії. Число випадків аритмій за даними ЕКГ в спокої при всіх типах ішемічної хвороби серця відносно невелике. Однак хворі з передчасними шлуночкова екстрасистолія, регістіруемимі ЕКГ в спокої, мають поганий прогноз. Очевидно, що частота аритмій набагато вище при холтеовском моніторування.

- виявлення аритмій за допомогою холтерівського моніторування та ЕКГ з фізичним навантаженням;

- програмована електрична стимуляція разом з нав'язуються шлуночковими аритміями.

Зміст теми «ЕКГ при кардіостимулятор і ІХС»:

Електрокардіографія в діагностиці ішемії міокарда

Електрокардіограма при хронічної ішемічної хвороби серця

При хронічній ішемічній хворобі серця в серцевому м'язі виявляються ділянки ішемії, ішемічного ушкодження і в ряді випадків рубцевих змін міокарда, різне поєднання яких призводить до різноманітних змін ЕКГ, описаним вище. Найбільш характерним для цих електрокардіографічних змін є їх відносна стабільність на протязі багатьох місяців і навіть років. Однак нерідкі і коливання змін в залежності від стану коронарного кровообігу.

Нерідко, особливо у молодих хворих з ішемічною хворобою серця, ЕКГ, зареєстровані в спокої, не відрізняються від ЕКГ здорових людей. У цих випадках для електрокардіографічної діагностики ІХС використовують функціональні проби навантажень. Частіше за інших застосовують пробу з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі.

Проба з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі

Фізичне навантаження, як відомо, надає різноманітну дію на серцево-судинну систему, викликаючи, зокрема, синусовую тахікардію, помірне підвищення артеріального тиску, збільшення роботи серця і, відповідно, потреби міокарда в кисні. У здорової людини це призводить до адекватного розширення коронарних судин і збільшення скоротливості міокарда. В умовах лімітованого коронарного кровообігу у хворих на атеросклероз коронарних артерій збільшення потреби міокарда в кисні призводить до гострої коронарної недостатності, що супроводжується приступом стенокардії і (або) змінами ЕКГ, що вказують на появу в серцевому м'язі ділянок ішемії.

При проведенні проби з дозованим фізичним навантаженням лікар переслідує дві мети:

1) визначити толерантність пацієнта до фізичного навантаження; 2) виявити клінічні і електрокардіографічні ознаки ішемії міокарда, зумовлені коронарною недостатністю, з метою діагностики ішемічної хвороби серця.

Толерантність до навантаження оцінюють переважно за показником максимальної потужності роботи, виконаної пацієнтом. Індивідуальна толерантність до фізичного навантаження залежить від багатьох факторів, в тому числі від величини коронарного резерву, т. Е. Індивідуальної здатності до адекватного збільшення коронарного кровотоку при фізичному навантаженні, від скоротливої здатності міокарда, фізичної тренованості обстежуваного, від індивідуальної реакції серцево-судинної системи на навантаження у вигляді підйому або зниження артеріального тиску і т. д.

Існують дві групи ознак досягнення пацієнтом максимальної потужності навантаження: клінічні та електрокардіографічні. Є також критерії (клінічні і електрокардіографічні) припинення функціональної проби.

Клінічними критеріями припинення велоергометріческой проби є:

1) виникнення нападу стенокардії; 2) зниження артеріального тиску на 25-30% нижче вихідного рівня; 3) підйом артеріального тиску до 230 і 130 мм рт. ст. і вище; 4) виникнення нападу задухи або вираженої задишки; 5) поява різкої загальної слабкості; 6) виникнення запаморочення, різкого головного болю, нудоти; 7) відмова хворого від подальшого проведення проби; 8) досягнення максимальної або субмаксимальної вікової частоти серцевих скорочень.

У табл. 1 наведені величини максимальної частоти серцевих скорочень в залежності від статі і віку, після досягнення якої слід припинити пробу з навантаженням у здорових людей.

Таблиця 1. Максимальна частота серцевих скорочень в залежності від статі і віку

Клінічні форми ІХС, прояви, ознаки, діагноз, зміни на ЕКГ

1. Раптова коронарна смерть

Раптова коронарна смерть (первинна зупинка серця) імовірно пов'язана з електричною нестабільністю міокарда, якщо немає ознак дозволяють поставити інший діагноз. Раптова смерть визначається як смерть в присутності свідків, що наступила миттєво або в межах 6 годин від початку серцевого нападу.

2. Стенокардія

Стенокардія напруги характеризується минущими нападами болів, тривалістю не більше 10 хв, що викликаються фізичним або емоційним навантаженням або іншими чинниками, що ведуть до підвищення метаболічних потреб міокарда (підвищення артеріального тиску, тахікардія). Як правило, біль зникає протягом 1-2 хв в спокої або при прийомі нітрогліцерину під язик.

Вперше виникла стенокардія напруги. Тривалість захворювання до 1 міс.

I клас. Хворий добре переносить звичайні фізичні навантаження. Напади стенокардії виникають тільки при навантаженнях високої інтенсивності. Толерантність до фізичного навантаження при велоергометрії - більше 600 кгм / хв.
II клас. Невелике обмеження звичайної фізичної активності. Напади стенокардії виникають при ходьбі по рівному місцю на відстані більше 500 м, при підйомі більш ніж на 1 поверх. Імовірність виникнення нападу збільшується під час ходьби в холодну погоду, проти вітру, при емоційному збудженні або в перші години після пробудження, толерантність до фізичного навантаження - 450-600 кгм / хв.
III клас. Виражене ограніческіе звичайної фізичної активності. Напади виникають при ходьбі в нормальному темпі по рівному місцю на відстані 100-500 м, при підйомі на 1 поверх. Толерантність до фізичного навантаження зазвичай становить 150-300 кгм / хв.
IV клас. Стенокардія виникає при невеликих фізичних навантаженнях, ходьбі по рівному місцю на відстані менше 100 м. Характерно виникнення нападів стенокардії в спокої. Толерантність до фізичного навантаження не перевищує 150 кгм / хв.

Прогресуюча стенокардія напруги - раптове збільшення частоти, тяжкості і тривалості нападів стенокардії у відповідь на звичайну для хворого навантаження.

Спонтанна (особлива) стенокардія. Найбільш частою причиною цієї форми стенокардії є спазм великих коронарних артерій. Вона може існувати як синдром, що виявляється тільки в спокої, але частіше поєднується зі стенокардією напруги. При нападі спонтанної стенокардії на ЕКГ часто виявляється тимчасова депресія або підйом сегмента ST, або зміна зубця Т. Випадки спонтанної стенокардії, що супроводжуються минущими підйомами сегментами ST часто позначають як варіантна стенокардія або стенокардія Принцметала.

У деяких випадках вперше виникла стенокардію об'єднують терміном «нестабільна стенокардія», що не зовсім коректно.

3. Інфаркт міокарда

Клінічна картина вважається типовою при наявності важкого і тривалого нападу ангінозного болю (зазвичай понад 20-30 хв.). У ряді випадків біль може бути помірно інтенсивної або відсутні, іноді на перший план виступають інші симптоми (порушення ритму серця і провідності, гостра серцева недостатність).

До характерних змін ЕКГ відносяться формування патологічного стійко зберігається зубця Q або комплексу QS, а також мають харатерно динаміку зміни сегмента ST і / або зубця Т, що зберігаються більше 1 доби. У ряді випадків зміни ЕКГ можна інтерпретувати як:

стійкий підйом сегмента ST (струми ушкодження);
інвертований симетричний зубець Т;
патологічний зубець Q на єдиною зареєстрованою ЕКГ;
порушення провідності.

Патогномонічною для інфаркту міакарда слід вважати підвищення активності ферментів (трансаміназ-аспартат-амінотрансфераза, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа і ін.) Не менше 50% вище верхньої межі норми з наступним зниженням.

Великовогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда. Діагноз ставиться при наявності патогномонічних змін ЕКГ або характерних змін активності ферментів в сироватці крові навіть при нетипової клінічній картині.

Дрібновогнищевий інфаркт міокарда (субендокардіальний, інтрамуральний). Діагноз ставиться на підставі характерних змін сегмента ST або зубця Т і динаміки зміни активності ферментів. При цьому вказується дата виникнення, локалізація, особливості перебігу (рецидивний, повторний) та ускладнення (порушення серцевого ритму і провідності, недостатність кровообігу, кардіогенний шок, тромбоемболії, гостра аневризма серця, розриви міокарда, синдром Дресслера і ін.)

4. Постінфарктнийкардіосклероз

Діагноз ставиться не раніше ніж через 2 міс з моменту виникнення інфаркту міокарда. Якщо на ЕКГ немає ознак перенесеного в минулому інфаркту міокарда, діагноз може бути поставлений за типовим змінам ЕКГ або ферментним зрушень в анамнезі з урахуванням клінічної картини.