Еферентна терапія - сторінка 6
Примітка: ЕЦФ - еритроцитаферезу, ЛЦФ - лейкоцітаферез, ЛіЦФ - лімфоцітаферез, ГрЦФ - гранулоцітаферез, ТЦФ - тромбоцітаферез, САФ - стемаферез.
Еритроцитаферезу (ЕЦФ) є однією з небагатьох опера-цій з групи цітафереза, яка має самостійне клінічне значення. Показання до нього відповідають показу-вам до звичайного кровопускання, але виконується ЕЦФ тільки при наявності протипоказань до останнього (гіпопротеїнемія, тромбоцитопенія, лейкоцитопенія). Еритроцитаферезу прово-дять з метою реокоррекціі при плеторіческом синдромі, опору-тися поліцитемію, при вторинних еритроцитоз, а так-же з метою опосередкованої детоксикації - при гемохроматозі. В цьому випадку видалення еритроцитів призводить до активації еритропоезу і збільшення споживання заліза в кістковому мозку.
З огляду на спадкового характеру захворювання операції при ге-мохроматозе повинні проводитися хронічно. Описано вико-льзованіе ЕЦФ при серповидноклеточной хвороби [91], а також при важкому перебігу малярії [98], пароксизмальної нічний гемоглобинурии, рефрактерної аутоімунної гемолітичної анемії і порфірії.
Показання до еритроцитаферезу:
плеторіческій синдром (гемоглобін вище 180 г / л, еритро-
ціти більше 6 ■ 10 Пi л);
вторинний еритроцитоз з синдромом підвищеної в'язкості
крові з клінічними проявами;
гемохроматоз (гіперферремія, гіперферрітінемія більш
600 нг / мл при відсутності анемії).
Лейкоцітаферез (ЛЦФ) як самостійна операція при-змінюється у хворих з гіперцеллюлярнимі гемобластозами з це-ллю детоксикації, реокоррекціі, подолання резистентності до цитостатичної терапії. Показанням до його призначенням є-ється гиперлейкоцитоз понад 100 ■ '10 9 / л і бластемія більше 50%. Цей метод, часто малоефективний при самостійному ис-користуванні, значно покращує результати лікування при комплексному підході спільно з цитостатичною терапією, спленектомією і т.д. Він є однією з найдієвіших операцій в гематологічної реанімації [72].
При аутоімунних захворюваннях (бронхіальна астма, по-ліміозіт, ревматоїдний артрит та ін.) ЛЦФ може застосовуватися ізольовано, а також в комбінації з плазмаферезу для усі-лення імунокоригуючого ефекту останнього [73]. Поки-пізнанням до такої комбінації є абсолютний лімфоцитоз (концентрація лімфоцитів більше 3 ■ '10 9 / л). В цьому випадку для поліпшення виходу лейкоцитів через загрозу отримати аллергіч-ську реакцію слід відмовитися від використання декстранів. Лікувальна дія плазмолейкоцітафереза обумовлено видалити-ням не тільки імуноглобулінів і циркулюючих імунної-них комплексів, а й активованих лімфоцитів. Це при-водить до виснаження циркулюючого пулу клітин і виходу з кісткового мозку молодих несенсибілізованих лімфоцитів, більш чутливих до фармакологічних впливів. Це-лесообразно комбінувати операції плазмолейкоцітафереза з пульс-терапією глюкокортикостероидами.
Протипоказанням до плазмолейкоцітаферезу є на-відмінність хронічної вірусної інфекції (герпетичної, цито-мегаловірусной, гепатиту В і С і т.д.), яка може загостри-ться після лікування.
Операції лімфоцітаферез, гранулоцітафереза, стемафе-різу використовуються поки в основному з метою заготівлі компо-нентов крові в трансфузіології. Вони вимагають дорогої апаратури і в нашій країні зараз проводяться вкрай рідко.
Тромбоцітаферез є допоміжною екстракорпора-льно операцією, яка доповнює иммунокорригирующий і реокоррігірующій ефект плазмаферезу.
Показанням для плазмотромбоцітафереза, виходячи з перед-уявлення про значення тромбоцитів як носіїв імунної па-мяти, в ряді випадків можуть вважатися аутоімунні захворювання (бронхіальна астма, полівалентна алергія, системний вас-кулит і ін.), Що супроводжуються тромбоцитозом і (або) по щення тромбоцитарной активністю. Викидаються з кістково-го мозку після операції молоді тромбоцити мають знижений-ної чутливістю до фактору, що активує тромбоцити, що зменшує вираженість алергічної ГІПЕРРЕАКТИВНОСТІ-сти. При системному васкуліті після плазмотромбоцітафереза відбувається надходження тромбоцитів з мікроциркуляторного русла, де вони роблять свій патологічна дія і блоки-ють мікроциркуляцію [63].
Плазмотромбоцітаферез виразно показаний при тромбо-цітеміях і тромбоцитозах на тлі мієлопроліферативних за-болевания з геморагічними і тромботическими осложне-
нями [93]. Так, показанням до плазмотромбоцітаферезу може бути мегакаріоцітарний лейкоз, який може супроводжуватися хромбоцітозом, що доходить до 1500 ■ '10 9 / л. Операція при цьому захворюванні має детоксикаційну і реокоррігірующую на-правління. В даному випадку протипоказано введення ба-тинолем, так як він буде сприяти індукції тромбообразующіх-вання в контурі. Перед операцією і в ході її показано введення дезагрегантов (оліфен, ацелізин, аспісол, ібустрін).
Останнім часом спостерігається зростання числа публіка-цій, присвячених реінфузії клітин крові після їх інкубації з певними лікарськими засобами з метою зраді-ня властивостей клітин і / або спрямованого транспорту препаратів до органів-мішеней. Всі ці методики можна об'єднати під загальною назвою екстракорпоральна фармакотерапія (ЕФТ). Оскільки обов'язковим компонентом ЕФТ є виділ-ня клітин крові, її можна розглядати як один з варіан-тів цітафереза. При ЕФТ клітини можуть просто інкубуватися з лікарським засобом (діуцефон, інтерлейкіни 1, 2) або використовуються додаткові можливості для посилення про-нення препарату всередину клітин (додавання АТФ [57], ме-Тодика холодового гипотонического лізису [87].
ЕФТ з антибіотиками дозволяє досягти тривалого (до 2 діб) 4-6-кратного збільшення концентрації препарату в вогнищі запалення. Вдається в 6-8 разів знизити курсову дозу вико-мих антибіотиків, в більш короткі терміни купірувати призна-ки гострого запального процесу [57].
ЕФТ з глюкокортикостероїдами знайшла застосування для розумі-ньшенія побічних ефектів і ускладнень системної стероїд-ної терапії бронхіальної астми [66]. Це дозволило в корот-кі терміни значно знизити дозу гормональних препаратів. Був досягнутий хороший клінічний ефект, значно со-крат терміни перебування хворих в стаціонарі.
ЕФТ з діуцефоном, интерлейкином 1 або 2 (екстракорпора-льная іммунофармакотерапія) знайшла застосування при лікуванні онкологічних захворювань, первинних і вторинних імуно
дефіцитів. Виділені лейкоцити при цьому (в кількості не менше 3 ■ '10 9 / л) активуються в результаті обробки імуно-стимулятором і після інкубації повертаються хворому [56, 96]. Екстракорпоральна обробка лейкоцитів іммуномодуля-торами має наступні переваги. По-перше, клітини під час обробки препаратом знаходяться поза контролем факторів, що утворюються в організмі хворого і перешкоджають активу-ції клітин in vivo. По-друге, препарат не вводиться непосредст-венно хворому. Це виключає побічні реакції і ускладнений-ня і в той же час дозволяє застосовувати його в концентраціях, набагато перевищують терапевтичні. Крім того, реінфу зія індукованих in vitro клітин-регуляторів забезпечує доставку медіаторів до фізіологічно призначеним кліть-кам-акцепторам.
Плазмосорбція (ПС) - метод ЕГК, заснований на виведенні з крові хворого токсичних субстанцій ендогенної або екзо- генної природи шляхом екстракорпоральної перфузії плазми крові через сорбент. Цієї операції властиві всі механізми, властиві операціям, заснованим на сорбційної технології, проте дія їх обмежена тільки плазмою крові. Для неї можна використовувати всі сорбенти, призначені для гемо- сорбції, як селективні, так і неселективні. Головним на-значенням цієї операції є підвищення селективності плазмаферезу, а також збільшення його ефективності [38]. Як і останньої показання особливо значимо в нашій країні. Проведе-ня повноцінного плазмообмена в даний час часто пред-ставлять великі труднощі або навіть неможливо через Дефі-цита донорської плазми і белоксодержащіх інфузійних середовищ. Комбінування звичайного плазмаферезу і плазмосорбції по-
зволяет зменшити потребу в дефіцитних середовищах і по еф-бництва наблизитися до плазмообменом.
відсутність травми формених елементів крові, властивий-ної гемосорбції;
можливе застосування більш ефективних неспецифічних сорбентів, які в силу своєї агресивності не можуть при-змінюватися для гемосорбції;
зменшення потреби в сорбенті (для проведення плаз-
мосорбціі потрібно в 2 рази менше сорбенту, ніж для гемо-
сорбції, при якій значна частина сорбенту блокіру-
ється форменими елементами крові);
можливе використання селективних сорбентів, большін-
ство з яких розроблені саме для плазмосорбції [1,
29, 71, 78, 84, 95, 99, 102, 103] (табл. 1.12). Це викликано високо-
кой вартістю таких сорбентів. Знизити витрати на опера-
цію можна двома шляхами: зменшенням обсягу сорбенту і
його регенерацією і повторним використанням массообмен-
них пристроїв. Обидва вони можливі тільки при плазмосор-
бціі;
повернення хворому здебільшого корисних для организ-
ма речовин, що знаходяться в плазмі;
зменшення потреби в заміщають середовищах.
Недоліки плазмосорбції:
сайту не видаляються клітини крові (наприклад, сенсібілізірован-
ні лімфоцити), а також субстанції, адсорбовані на
їх поверхні;
обсяг перфузії обмежений обсягом ексфузіруемой при плаз-
маферезе плазми (рідко більше 3-4 л);
необхідна досконала апаратура для плазмаферезу, по-
дозволяла отримувати особливо чисті плазму (це важливо для им-
муноплазмосорбціі);
кліренси речовин при плазмосорбції набагато менше, ніж
при гемосорбції і інших операціях, при яких через
масообмінний пристрій перфузируется цільна кров;
зменшення кількості застосовуваних плазмозаменителей
знижує ефективність операції за рахунок відсутності меха-
нізма заміщення.
Плазмосорбція має клінічне значення при изолиро-ванном застосуванні тільки в методиках, заснованих на викорис
зовании селективних сорбентів (варіанти іммуноплазмосорб-ції, LDL-аферез) [1, 79, 94]. В інших випадках вона лише до-полняет плазмаферез.
Одним з питань, що постають перед лікарем при планірова-ванні комбінованої операції, є питання: з чого почи-нать операцію: з плазмаферезу або з плазмосорбції? Можна при-вести аргументи як на захист першого, так і другого варіанту. З одного боку, при початку операції з плазмаферезу вводяться плазмозамінники забезпечать гемодилюцію і будуть сприяє-вать викиду токсичних субстанцій з тканинних депо. При цьому знову надійшли токсини елімінуються при плазмо-сорбції. З іншого боку, на підставі закону Фрейндліха ефективність сорбції тим вище, чим вище концентрація ве-вин в сорбіруємості середовищі, і тому ефективність плазмо-сорбції буде вище, якщо вона буде проводитися на першому ця-пе операції, коли ще немає ефекту розведення. Крім того, в цьому випадку при використанні в якості плазмозамінники до-Норск плазми корисні для організму речовини, що вводяться з замісної метою, що не будуть поглинені сорбентом. Пред-представляється більш виправданим компромісний варіант, при якому на першому етапі операції здійснюється плазмаферез з використанням кристалоїдних, колоїдних і белоксодер-службовців розчинів, потім слід плазмосорбція, а потім, при необхідності, плазмаферез із застосуванням в якості субстанції-Туата донорської плазми. Слід пам'ятати, що детоксикація-ційні можливості неселективной плазмосорбції набагато менше, ніж у плазмаферезу, так як елімінація більшості речовин (за винятком креатиніну, сечової кислоти, среднемолеку-лярних пептидів) при перфузії плазми через колонку з сорбіт-те рідко перевищує 50%. Тому обсяг плазмосорбції в со-ставі комбінованої операції не повинен бути менше, ніж 1 об'єм циркулюючої плазми. Як модифікація плазмафе-різу ця операція ефективна тільки при видаленні речовин, обсяг розподілу яких близький до обсягу циркулюючої крові.
Показання до плазмосорбції відповідають показанням до високооб'ємного плазмаферезу і плазмообменом.
1.DOC
2. / Терапія / ENDOKR