Ефект швейцарського сиру (модель швейцарського сиру) - блог сергея настаева

Згадав. Досить цікаву штуку згадав. Років 7-10 тому, мій Замовник (до речі, командир льотного екіпажу, людина блискуче освічена і досвідчений) розповідав мені про «ефект швейцарського сиру».

Якщо коротко, по робітничо-селянському. Що таке «Ефект швейцарського сиру» ( «Модель швейцарського сиру»)? У сирі є дірки. Дірки - це помилки в реалізації певної системи (людські, невимушені, вимушені та ін.), Будь то будівництво Пізанської вежі або посадка картоплі на городі. І дірок цих, якщо дивитися на сир зовні, не видно, а значить система стабільна і працездатна, незважаючи на наявність помилок. Якщо нарізати цей шматок сиру на пластини і залишити в старому положенні шматка, то дірок все одно не видно і система знову ж залишається стабільною. Але система - це рухливий, змінюється механізм. А значить сирні пластини рухаються. І може наступити момент, коли дірки (читай помилки) співпадуть з якоїсь лінії. У сирі вийде наскрізна дірка. А в системі - глобальна аварія (див. Рис).

Ефект швейцарського сиру (модель швейцарського сиру)

Я покопався в літературі і інеті, повивчати трохи цю справу. Виявляється цей «ефект сиру» Серйозних наукова розробка, і ця модель давно взята на озброєння. До речі, в т.ч. в авіації клікнути, щоб завантажити файл * .pdf.

Так до чого це я? Падіння нашого літака в сіна і загибель наших людей не результат чергового збіги «дірок» в нашому авіаційному сирі ??

Популярне на сайті