Дисфункція сфінктера Одді

В даному огляді я хочу коротко зупинитися на рідко згадується у вітчизняній літературі патології - дисфункції сфінктера Одді. В одній статті практично не можливо повноцінно відповісти всі питання природи, діагностики та лікування даної патології з цього я коротко зупинюся на її основних аспектах.

визначення

Отже, дисфункція сфінктера Одді (ДСО) є одним з двох функціональних захворювань біліарного тракту (друге - розлад рухової активності жовчного міхура). Під поняттям ДСО маються на увазі моторні розлади сфінктера Одді призводять до виникнення интермитирующий обструкції жовчного або панкреатичного проток, основним клінічним проявом яких є типовий больовий синдром [8]. Існує й інше визначення - доброякісний клінічний стан некалькульозних етіології, що проявляється порушенням струму жовчі і панкреатичного соку на рівні з'єднання холедоха і панкреатичного протоки [1]. Виділяють билиарную і панкреатичну форми ДСО і два види ДСО - стеноз і дискінезію сфінктера Одді. Мені здається, що стеноз що виник, наприклад, в результаті проходження через сфінктер Одді конкременту до власне поняттю ДСО ставитися не повинен. Істинний стеноз, який розвинувся в результаті запалення і фіброзних змін, є анатомічним, а не функціональним моторним поразкою. З таким же успіхом ми могли б об'єднати в одну групу захворювань, наприклад дифузний поздовжній спазм стравоходу і його пептическую стриктуру.

билиарная ДСО

Найчастіше дана патологія виявляється у людей які перенесли холецистектомію, але з зберігається типовим нападами біліарної болю. Однією з гіпотез розвитку, а точніше прояви цього патологічного стану саме після холецистектомії є втрата резервуарний функції (що дозволяла компенсувати підвищення тиску в жовчних протоках) виконувалася жовчним міхуром [8]. Так само існує думка про роль перетину нервових волокон йдуть від жовчного міхура до сфінктера по протоки міхура [7]. Питання про існування клінічно самостійної ДСО до операції є діскутабельним. ДСО зустрічається у 1-2% пацієнтів після холецистектомії [8]. Типовий пацієнт з даною патологією це жінка 40-60 років з перенесеної в останні 5 років холецістектоміей. Виділяють 3 групи біліарної ДСО, кожна з яких має певні клініко-лабораторними критеріями [5].

Перший тип: біль біліарного характеру, зміна печінкових функціональних тестів (не менше ніж в два рази), розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм, уповільнення випорожнення контрасту більше 45 хвилин.
Другий тип: біль біліарного характеру і 1-2 з таких ознак - зміна печінкових функціональних тестів (не менше ніж в два рази), розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм, уповільнення випорожнення контрасту більше 45 хвилин.
Третій тип: тільки типовий приступ жовчних болів.

Слід зазначити, що в клінічній практиці переважають пацієнти 3й групи.

панкреатическая ДСО

Клінічно може проявлятися рецидивуючим хронічним панкреатитом. Для цієї форми ДСО так само виділено 3 її типу [11].

Перший тип: біль панкреатичного характеру, амілаза або ліпаза в 1,5-2 рази перевищує норму, розширення панкреатичної протоки більше 6 мм в голівці і 5 мм в тілі підшлункової залози.
Другий тип: біль панкреатичного характеру і 1 з таких ознак - амілаза або ліпаза в 1,5-2 рази перевищує норму, розширення панкреатичної протоки більше 6 мм в голівці і 5 мм в тілі підшлункової залози.
Третій тип: тільки типовий приступ панкеатіческіх болів.

діагностика

Вважається, що "золотим стандартом" діагностики ДЗГ є манометр сфінктера Одді [13]. Виконується манометр під час РХПГ за допомогою спеціального балона. Визначається базовий тонус сфінктера і його фазові скорочення. Патологічним вважається тиск вище 40 мм водяного стовпа. До інших патологічних ознак відносять підвищену частоту хвильових скорочень, збільшення числа ретроградних перистальтичних хвиль [12]. Відсутність зниження тиску сфінктера при введенні гладком'язових релаксантів (нітрати, блокатори Кальцева каналів) так само має діагностичне значення. Однак підвищений тиск в сфінктера Одді виявляється при біліарної формі в 86% випадків в 1й групі, приблизно в 55% випадків у другій групі і у 28% хворих третьої групи (біліарний тип) і при панкреатичної формі ДСО в 92%, 58%, 35 % хворих відповідно [4]. Таким чином доводиться визнати, що хоча б у частини хворих з характерною клінікою постійного гіпертонусу сфінктера не спостерігається. На жаль метод манометр в нашій країні малодоступний, доріг і крім того, її виконання пов'язане з певним ризиком розвитку панкреатиту. Що ми можемо використовувати в реальній клінічній практиці?

Певну цінність має тест Нарди (Nardi). Він полягає у введенні речовин викликають спазм сфінктера Одді, наприклад, морфіну. Результат вважається позитивним при відтворенні характерного больового синдрому і (або) підвищення концентрації ACT, лужної фосфотаза або ГГТ в крові. Однак цей тест дуже не специфічний [1].

Існують повідомлення про успішне використання сінцітографіі для діагностики ДЗГ. Однак методика досить складна, та й специфічність з чутливістю становлять 78% і 49% відповідно [10].

У нашій практиці ми в основному використовуємо УЗД. Крім того, при виконанні таким хворим РХПГ і виявленої стриктуре термінального відділу холедоха або просто уповільнення спорожнення жовчних шляхів пацієнту даються нітрати. Початок (або прискорення) їх випорожнення після введення нітратів на нашу думку з певним ступенем упевненості дозволяє говорити про наявність у хворого ДСО. Цей тест певною мірою допомагає диференціювати анатомічні та функціональні зміни сфінктера. У ряді випадків, здавалося б, явні стриктури термінального відділу холедоха повністю зникали поле застосування нітратів, рубцеві звуження на введення препаратів не реагували. На малюнках показана типова для пацієнтів ДЗГ картина РХПГ (звуження в термінальному відділі загальної жовчної протоки).

Виявлений на РХПГ біліарної-панкреатичний рефлюкс так само дозволяє запідозрить цю патологію, особливо при наявності у пацієнта клініки ідіопатичного рецидивуючого панкреатиту. Картина рефлюксу предтавлена на следующм малюнку.

Підхід до лікування таких хворих повинен бути диференційований тому група пацієнтів дуже гетерогенна. Основним клінічним проявом синдрому є біль і саме по її зменшенню можна судити про успіхи лікування. Оскільки у ряду пацієнтів з ДСО виникнення больового синдрому пов'язано з прийомом жирної їжі та алкоголю раціональним є призначення дієти подібна до такої при ЖКХ. Медикаментозне лікування полягає у призначенні нітратів і блокаторів Кальцева каналів. Наприклад ніфідепін довів свою ефективність в дослідженні з плацебо контролем [6]. Нітрати знижують тонус сфінктера Одді у людей і тварин [2]. однак контрольовані дослідження ефективності цієї групи препаратів при ДСО мені не зустрічалися. Останнім часом ми намагаємося ширше застосовувати спазмолітики вибірково діють на сфінктер Одді - дицетел і дюспаталин в стандартних дозуваннях. Вони вирішені не бажаних кардіоваскулярних ефектів властивих першим двом препаратам, однак відомостей про ступінь їх ефективності при ДСО недостатньо. З особистого досвіду препарати призводять до полегшення симптомів "біліарної" і "панкреатичної" болю у ряду пацієнтів з діскінетіческой формою ДСО. Позитивний ефект цієї групи лікарських засобів пов'язаний і з їх дією і на гладку мускулатуру кишечника, враховуючи, що поєднання ДСО з іншими дісмоторнимі розладами функціонального характеру досить імовірно [13]. Крім того, позитивний клінічний ефект іноді дає призначення ліолітіческой терапії препаратами урсодезоксихолевої кислоти в дозуванні 10 мг / кг маси тіла в день на 3-6 місяців. Одним з можливих пояснень позитивного результату застосування даного препарату є розчинення мікролітів, що не виявляються при УЗД.

Ендоскопічна сфинктеротомия (ПСТ). Це дуже ефективне втручання значно полегшує життя хворих за умови правильного відбору пацієнтів. Вона абсолютно показана хворим 1-ї групи і пацієнтам 2-3 груп, за умови підвищеного базального тиску сфінктера Одді. Такий висновок був зроблений на підставі дослідження ефективності ПСТ у хворих різних груп. Так у пацієнтів 1-ї групи позитивний ефект від сфинктеротомии спостерігається в переважній більшості випадків і, що цікаво, спостерігався навіть у пацієнтів цієї групи з нормальним базальним тиском в сфінктера [9]. У хворих 2-ї групи і з підвищеним базальним тиском в сфінктера Одді ПСТ приводила до позитивного клінічного результату в приблизно 90% спостережень, при відсутності цього критерію втручання було малоефективним [3]. Geenen J.T. et al. рандомізованих пацієнтів з підвищеним і нормальним тиском в сфінктера на ПСТ і "помилкову" ПСТ. Відсоток пацієнтів з поліпшенням після справжньою і помилкової ПСТ в групі з нормальним тиском істотно не розрізнялися (42% і 33% відповідно), тоді як у хворих з тиском вище 40 мм водяного стовпа сфинктеротомия приводила до набагато більш високому відсотку клінічного поліпшення, ніж її імітація (91% і 25% відповідно) [3]. У пацієнтів 3-ї групи спостерігається найменша результативність ПСТ, навіть за умови підвищеного тиску в сфінктера [13]. Оскільки ми в своїй роботі можливості вимірювання тиску вирішені, то у 2й групах ми виконуємо ПСТ при виявленні на РХПГ стриктур або уповільненні спорожнення холедоха, а так же пацієнтам цієї групи з неефективною медикаментозною терапією і вираженим больовим синдромом. Хворим 3й групи ПСТ ми намагаємося не виконувати (враховуючи, що в цій групі відсоток випадків підвищеного базального тиску в сфінктера Одді малий і, отже, лише невелика частина пацієнтів виграє від виконання ПСТ, крім того, у них вищий ризик розвитку панкреатиту і менша ефективність ПСТ). Що стосується панкреатичної форми ДСО, то ПСТ ми виконуємо тільки в разі виявлення біліарної-панкреатичного рефлюксу.

Хірургічну сфінктеротомію, сфінктеропласіку і висічення сфінктера, описані в якості лікування ДСО ми в своїй практиці не застосовували. У будь-якому випадку, тільки манометрические дані, точно верифікуйте ДСО і неефективність всіх вищеописаних методів можуть виправдовувати такі високо інвазивні втручання.

Введення ботулінового токсину в сфінктер може бути результативним у ряду пацієнтів [14]. Однак питання ступеня і тривалості позитивного ефекту залишається поки відкритим.

висновок

Звичайно, проблема ДСО досить складна і далека від свого рішення. Необхідно розробити неінвазивні, прості, дешеві і достовірні методи діагностики, ефективне медикаментозне лікування. Тут були викладені як загальносвітові підходи до діагностики та лікування даної патології, так і наші власні думки щодо вирішення даної проблеми (про правильність останніх судити Вам).