Дифлюкан тактика використання при кандидозах слизових оболонок, шкіри та нігтів

А. Ю. Сергєєв, Ю. В. Сергєєв, В. Е. Маліков, Н. Е. Жарикова
Національна академія мікології, Київ

Дифлюкан (флуконазол) є засобом вибору в лікуванні кандидозу. У даній роботі дано сучасні рекомендації з лікування Дифлюканом кандидозу шкіри, нігтів, порожнини рота, а також вагінального кандидозу. Наведено дані дослідження сучасної етіологічної структури кандидозу вУкаіни, що впливає на вибір препарату. Висвітлено питання фармакокінетики ч безпеки застосування дифлюкана при поверхневих мікозах. Розглянуто переваги методу пульс-терапії Дифлюканом при вульвовагінальному кандидозі, ураженнях порожнини рота і оніхомікозі Викладено досвід лікування кандидозу різних локалізацій, в тому числі кандідного онихомикоза з використанням індексу КИОТОС.

Diflucane (fluconasole) is the drug of choice for the treatment ofcandidiasis. This paper presents modern recommendations on diflucane therapy of Candida! infection of the skin, nails, oral cavity, and vagina! canclidiasis. Modern etiologica! structure of candidiasis in Russia, which is significant for drug choice, has been investigated. Pharmacokinetics and safety of diflucane therapy of surface mycoses are described. The advantages of diflucane piuse-fherapy ofvulvovagina! candidiasis, oral cavity involvement, and onychomy-cosis are discussed. Experience gained in the treatment ofCandida / infection of different locations, including Candida! onychomycosis, making use of the KIOTOS index is presented.

Ключові слова. флуконазол, кандидоз. пульс-терапія, етіологія, КИОТОС.
Key words. fluconasole, candidiasis, pulse therapy, etiology, KIOTOS

Термін "поверхневий кандидоз" об'єднує поразки видимих ​​слизових оболонок, шкіри та її придатків, викликані грибами Candida. У практичному відношенні це ті форми кандидной інфекції, які вимагають звернення до дерматолога (гінеколога). Поверхневими формами кандидной інфекції є також кандідного кератити, блефарити, зовнішні отити.

Підтвердження первинних діагнозів отримано у 627, що склало 22,2% загального числа запитів. Цей відсоток в цілому зберігався в динаміці за 4 роки.

• 84% припадало на вигляд С. albicans (1-е місце),
• 9% - на С. parapsilosis (2-е місце);
• 2% - на С. tropicalis і
• 2% - С. krusei (3-4-е місце),
• 1% - на С. glabrata (5-е місце).
• На інші дріжджові гриби, які не відносяться до роду Candida, - 2% позитивних культур.

Таким чином, сукупна зустрічальність потенційно стійких видів С. glabrata та С. krusei не перевищувала 3%. Лідируюча тріада чутливих видів С. albicans, С. parapsilosis і С. tropicalis склала більше 95% етіології кандидозу всіх локалізацій.

Ці дані свідчать про низький ризик вихідної стійкості клінічних штамів Candida spp. до сучасних антимікотиками, і зокрема флуконазолу (Дифлюканом). Стосовно до тактики лікаря це означає, що перед призначенням хворому кандидозом флуконазолу визначати вид Candida не потрібно. Спектр дії препарату досить широкий для сучасної етіології кандидозу, тим більше щодо збудників кандидозу вУкаіни.

Це стосується і хронічних форм кандидозу шкіри і слизових оболонок, спричинених майже винятковий С. albicans. У обстеженої нами групі хворих (51 чоловік) з хронічними формами кандидозу, в тому числі 24 жінок з хронічним вульвовагінальним кандидозом, при багаторічному анамнезі захворювання етіологія була представлена ​​єдиним видом - С. albicans.

Флуконазол виводиться нирками. при цьому до 75% вмісту в плазмі виходить в незмінному стані. У сечі створюються дуже високі, понад 100 мг / л концентрації, що є цінним при лікуванні урогенітальноі інфекції. Флуконазол вельми слабо руйнується в печінці.

У шкірі і нігтях також утворюються високі концентрації флуконазолу. У шкірі він виявляється через 3 години після прийому однієї дози, а в нігтях - на 2-му тижні лікування. В епідерміс шкіри препарат потрапляє в основному через потові залози і в меншій мірі - через базальнийшар і сальні залози. Гідрофільність флуконазолу, що знаходиться у вільній формі, дозволяє йому проникати в нігтьову пластинку через ложе нігтя. Володіючи помірною кератінофільностью, флуконазол виводиться повільніше зі шкіри, ніж з плазми.

Флуконазол дуже швидко надходить в ніготь, в дистальних відділах нігтьової пластинки вже в першу добу лікування можна виявити концентрації близько 1300 нг / г. Це властивість препарату дозволило призначати його за схемою пульс-терапії 1 раз в тиждень (зазвичай 150 мг). Раніше вважалося, що флуконазол не накопичується і майже не затримується в нігті, тому лікувати їм необхідно рівно стільки часу, скільки потрібно для відростання ураженої нігтьової пластинки (приблизний відповідність індексу КИОТОС і його ростовой частини). Однак сучасні дослідження показали, що препарат накопичується в нігті в процесі лікування і зберігається в ньому в концентраціях 8500, 1700 і 1400 нг / г до часу припинення застосування препарату і на 3 і 6 міс відповідно після нього [5].

Досвід використання дифлюкана при глибоких мікозах, де потрібні високі дози, часом перевершують 600-800 мг / сут при щоденному застосуванні, свідчите його добру переносимість і високу безпеку, в тому числі при використанні у дітей і хворих на цукровий діабет [12, 13J. При поверхневих мікозах, в лікуванні яких застосовуються найменші дози препарату, ризик будь-яких побічних ефектів зводиться до мінімуму.

При лікуванні оніхомікозів, де застосовуються найбільш високі при поверхневих мікозах дози препарату, дифлюкан за профілем безпеки і співвідношенню ризик / ефективність не поступається жодному з сучасних системних антимикотиков [7J. Наш досвід використання дифлюкана дозволяє зробити висновок про те, що препарат добре переноситься більшістю пацієнтів. Серед хворих на кандидоз, яким дифлюкан призначався тривалий час і щодня, зрідка зустрічалися симптоми диспепсії. При пульс-терапії Дифлюканом будь-яких -побочних ефектів ми не спостерігали.

Системна терапія орофарингеального кандидозу призначається, як правило, тільки при певних показаннях (див. Таблицю).

Дифлюкан вважається засобом вибору в системній терапії кандидозу порожнини рота. Його призначають по 50-10 ') мг / сут: при кандидозі, що не протікає на тлі імунодефіциту, 100 мг в перший день, потім по 50 мг протягом 10 днів.

При імунодефіциті, особливо у хворих СНІД, високій частоті рецидивів і розвитку стійкості до терапії рекомендуються більш високі дози і тривалі курси лікування. Для лікування загострення хронічного кандидозу на тлі імунодефіциту дифлюкан призначають по 100-200 мг / сут. При використанні інших препаратів (наприклад, кетоконазолу) слід пам'ятати про часту ахлоргідрії у хворих на СНІД, а також можливе лікарську взаємодію з протитуберкульозними засобами.

Показання до системної терапії кандидозів порожнини рота

Неефективність місцевої терапії
Часті рецидиви після місцевої терапії
Попереднє раціональне призначення системних препаратів

В даний час не рекомендується проводити постійну противорецидивную терапію невеликими дозами при СНІДі та інших формах імунодефіциту як через розвиток стійкості, так і можливості лікарських взаємодії.

При частих рецидивах і перспективі тривалого перебігу хвороби, наприклад хронічному кандидозі шкіри і слизових оболонок на фоні синдрому APECED, можливе призначення пульс-терапії Дифлюканом від 150 мг одноразово на тиждень.

Переваги пульс-терапії полягають в низькому ризику розвитку стійкості до препарату, кращому профілі безпеки і меншу ймовірність лікарських взаємодії при призначенні з іншими препаратами (наприклад, при СНІД, синдромі APECED, цукровому діабеті), а також зручність для пацієнта.

Спостерігаючи хворих з різними формами хронічного кандидозу з залученням порожнини рота, ми використовували пульс-терапію Дифлюканом у 14 з них, в тому числі у 4 - з синдромом APECED. Середня тривалість ремісії після проведеного курсу пульс-терапії 3 дозами препарату з 7-денним інтервалом між кожною дозою склала 6 тижнів. При цьому у 5 хворих, що не входять в групу APECED, ремісія тривала протягом усього періоду клінічного спостереження (4 міс).

Перевага системних протигрибкових препаратів - розподіл в багато органів і тканини і, отже, вплив на збудника в будь-якої локалізації, без похибок, можливих при місцевій терапії.

Зручніше призначати системні антімікотікі, ніж вагінальні форми місцевих. Тривалість системної терапії при неускладненому вульвовагінальному кандидозі мінімальна, що важливо для пацієнток, які обирають засіб лікування вагінального кандидозу.

Дифлюкан при неускладненому вагінальному кандидозі призначають по 150 мг одноразово.

Як і при кандидозі інших локалізацій, препарат вважається засобом вибору через найбільш високу активність проти С. albicans, особливостей фармакокінетики і обумовленої цими факторами зручної схеми застосування.

Невдачі системної та місцевої терапії рідко бувають пов'язані з селекцією стійких штамів грибів [З]. Резистентність до антімікотікам зустрічається нечасто і в цілому набагато нижче, ніж при орофарингеальному кандидозі [1б]. Також рідко вдається пояснити стійкість до терапії зміною етіології на рідкісні види Candida. Проте спостерігаються випадки стійкості збудника як до системних препаратів з групи азолів, так і місцевим антімікотікам. До останніх, зокрема клотримазолу, може розвиватися і контактний алергічний вульвовагініт.

Проте у частини хворих захворювання схильне до рецидиву, незважаючи на проведені курси тривалої терапії. У цих випадках доводиться призначати тривалу противорецидивную терапію по найбільш зручним для пацієнток схемами. З системних препаратів для цієї мети найбільш підходить дифлюкан, який призначається по 150 мг одноразово з інтервалами від 1 міс до 1 тижня.

Системна протигрибкова терапія кандидозу шкіри дозволяє вирішити відразу два завдання. По-перше, при системній терапії відбувається знищення збудників в осередку ураження. По-друге, ліквідується ендогенний джерело збудника в кишечнику або сечостатевих шляхах. Застосування системних антимикотиков призводить до повсюдного знищення збудника як в шкірних вогнищах, так і у всіх його резервуарах поза шкірою. Дифлюкан призначають по 150 мг одноразово або при торпидном перебігу кандидозу за схемою пульс-терапії 150 мг / добу 1 раз на тиждень протягом 2- 3 тижнів. Доцільність призначення системних антимикотиков визначається ефективністю попередньої терапії, станом, включаючи супутні захворювання, і мотивацією хворого, який бажає якомога швидше позбутися від проявів хвороби, а також доступністю препаратів.

При кандідного баланопоститі дифлюкан призначають одноразово в дозі 150 мг, при хронічних рецидивуючих і персистуючих формах рекомендуються повторні курси системної терапії.

Тактика лікування кандидной паронихии залежить від стадії / перебігу процесу (гостра або хронічна), вираженості запальних явищ, змін нігтьової пластинки, наявності кандидозу шкіри або слизових оболонок, успіху попередньої терапії.

Необхідність призначення системних засобів пояснюється не тільки залученням нігтьової пластинки, бо Candida spp. як правило, не здатні до агресивного росту в ній і самостійного підтримці процесу. Існуючий при зростанні пластинки оніхомнкоз свідчить про збереження і стійкості вогнища інфекції під нігтьового валика.

З цієї ж причини показанням до системної терапії можна вважати і постійні зміни пластинки в-вигляді хвилеподібних поперечних борозен, які говорять про хронічної рецидивуючої формі захворювання незалежно від оніхомікозу. Поєднання паронихии з кандидозом шкіри або слизових оболонок ми також "вважаємо показанням до системної терапії. У цьому випадку тільки місцева терапія буде трудомісткою і не гарантує ні клінічноголікування, ні елімінації джерела інфекції.

При свіжої паронихии або її загостренні, наявності запальних явищ призначають місцеву терапію. Гарячі ванночки з содою, 3% розчином борної кислоти, марганцевокислого калію допомагають розм'якшити частини нігтя для їх подальшого видалення та чисток, сприяють кращому проведення антімікотіков, а що входять до їх складу антисептики діють на приєднуються бактеріальну флору.

При проксимальній формі оніхомікозу системна терапія призначається з урахуванням швидкості росту нігтя на час, необхідний для повного відростання нігтьової пластинки. Розрахунок тривалості лікування зручніше проводити за допомогою індексу КИОТОС [I], цифри якого вказують на необхідний термін підтримки фунгістатіче-ської концентрації в нігті. Переважна локалізація кандідних онихомикозов на II-V пальцях руки, що відростають за 4-6 міс (значення КИОТОС для проксимальної форми складуть 4 6), визначає відносно короткі терміни лікування.

Дифлюкан при проксимальній формі оніхомікозу призначають по 150 мг / добу протягом 4-6 міс. При дистальній формі - терапевтичне рішення також приймають, орієнтуючись за індексом КИОТОС [I]. При значеннях клінічного індексу менше 2, або при КИОТОС менше 3, вибирають місцеву терапію, що включає видалення пошкоджених частин нігтьової пластинки і призначення місцевих антімікотіков. При значеннях, що перевищують зазначені, призначають системну терапію. Її дози відповідають, а терміни зазвичай не перевищують такі для проксимальної форми.

висновок

В даний час дифлюкан є засобом вибору і стандартом потяг і профілактиці кандидозу всіх локалізацій. Серед всіх системних антимикотиков цей препарат найбільш активний відносно грибів роду Candida і особливо - сучасних збудників кандидозу вУкаіни. Особливості фармакокінетики і значна терапевтична широта дифлюкана дозволяють створювати бажані концентрації препарату практично в будь-яких локалізаціях, в тому числі таких важкодоступних, як нігтьова пластинка.

За роки, що минули з часу впровадження дифлюкана в терапію поверхневих мікозів, відпрацьовані схеми його використання при кандидозі порожнини рота і вагінальний кандидоз, доведена їх висока ефективність. У практиці дерматологів і гінекологів знайшла застосування найбільш прогресивна схема використання препарату - пульс-терапія, за допомогою якої можливо тривале лікування ряду хронічних форм кандидозу на тлі важких супутніх захворювань і імунодефіциту. Ефективність цієї схеми доповнюється її високим профілем безпеки і зручністю для лікаря і пацієнта.

3. Сергеечев А. Ю. Іванов О. Л. Караулов А. В. та ін. // Там же. -З. 99-107.

Джерело: український журнал шкірних і венеричних хвороб